A型肉毒毒素在硅凝胶假体联合自体脂肪颗粒注射隆乳术中的运用及效果观察

黄和平，施 彦，陈鹏飞，朱奕涵，付时章

(江西省妇幼保健院整形美容科 江西 南昌 330006)

A型肉毒毒素在硅凝胶假体联合自体脂肪颗粒注射隆乳术中的运用及效果观察

黄和平，施 彦，陈鹏飞，朱奕涵，付时章

(江西省妇幼保健院整形美容科 江西 南昌 330006)

目的：探讨A型肉毒毒素在硅凝胶假体联合自体脂肪颗粒注射隆乳术中的临床效果。方法：回顾性分析我科2013年1月至2016年1月收治的56例行硅凝胶假体联合自体脂肪颗粒注射隆乳术并同时使用A型肉毒毒素的就医者。结果：术后随诊3～12个月，无一例发生感染、血肿、不对称等并发症。术后，患者乳房形态自然，手感柔软。结论：将A型肉毒毒素运用于硅凝胶假体联合自体脂肪颗粒注射进行隆乳，手术安全，患者术后满意度高，有积极的临床意义，值得临床推广。

硅凝胶假体；自体脂肪；A型肉毒毒素；隆乳术

丰满挺拔的乳房是展现女性充满青春活力和妩媚的重要部位。随着生活水平的提高以及现代医疗技术的发展，当前人们可以依靠整形外科技术解决上述问题，这无疑给众多就医者带来希望[1]。隆乳术即将填充材料（如：硅凝胶假体隆乳术和自体脂肪颗粒）置入乳房，达到矫正乳房形态的目的。前期，笔者已经尝试应用硅凝胶假体联合自体脂肪颗粒注射隆乳术治疗方式，临床上取得满意效果。A型肉毒毒素能通过抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，从而引起肌肉的松弛性麻痹。而在隆乳手术当中胸大肌的收缩功能对手术的最终效果具有一定影响。因此笔者在原有治疗方案的基础上，探讨A型肉毒毒素在硅凝胶假体联合自体脂肪颗粒注射隆乳术中的运用及效果观察，现报道如下与同道交流。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析江西省妇幼保健院美容科2013年1月-2016年1月接受硅凝胶假体联合自体脂肪颗粒注射隆乳术治疗的女性患者56例。以上患者年龄21～43岁，平均31.5岁。其中，56 例均为双侧隆乳，先天乳房发育不良38例, 哺乳后乳腺萎缩伴小乳18例。

1.2 术前评估及设计 术前充分与就医者沟通，了解他们的要求并向受术者说明联合手术的手术步骤及可能存在的风险和预期达到的手术效果。完善相关检查并完成术前签字及拍照后，进行手术设计。嘱就医者站立位或坐位，光线充足下，观察研究其乳房形态、并标记出假体放置位置、所需及大小，同时标记出脂肪注射大体范围，估计填充部位的所需的脂肪量。

1.3 手术方法

1.3.1 硅凝胶假体置入：常规消毒铺巾后，在全麻下采用双侧腋窝横皱襞切口，切开皮肤、皮下组织后，顺肌纤维行钝性分离胸大肌后间隙，根据术前设计线充分分离腔隙。术中解剖层次清晰，止血充分后，置入硅胶假体。硅凝胶假体均为半球形磨砂面，假体依据患者要求及患者自身条件而定，体积为180～260ml不等，然后分层缝合切口。术后常规加压保证，必要时留置引流。

1.3.2 脂肪颗粒的获取、处理及注射：假体置入后，再进行自体脂肪移植。常选用腹部、臀部和大腿[2]等部位抽取脂肪。于供脂区行局部肿胀麻醉（生理盐水500ml+2%盐酸利多卡因15ml+0.1%盐酸肾上腺素0.5ml）。待皮肤呈“橘皮样”、变硬、泛白样改变后，选用20ml注射器连接口径2mm的吸脂针，予以负压抽吸脂肪。抽取的脂肪组织经反复盐水净化、分层后[3-4]，将处理后的脂肪颗粒与150U的A型肉毒毒素均匀混合并于低温下放置备用。

在乳房下皱襞与锁骨中线交点处做一长约3mm切口，左手捏起乳腺组织，右手持针管注射,注射量约40～80ml。注射层次：皮下脂肪层及乳腺组织下。注射要点：①呈扇形放射状注射，边退针边注射；②动作轻柔，避免操作时针头损伤隆乳假体。上述切口缝合，术后术区妥善包扎、固定。嘱患者术后抗生素治疗3～5d，术后第1日返院换药，术后第8天返院拆线，1年内定期随诊，观察疗效。

1.3.3 术后处理：术后胸部需包扎、固定至少2周。术后1周内避免剧烈运动，以免影响修复、损伤移植区内血管新生以及造成假体移位。术后1～6个月间，可进行乳房局部按摩，防止包膜挛缩。

2 结果

56例就医者分别术后随访3～12个月，平均随访时间6个月。我们以乳房形态的改善度及就医者满意度为评价标准：①优：双侧乳房外形自然饱满、大小适中对称、位置无偏移、手感柔软，未出现假体破裂、血肿、感染、脂肪液化、纤维结节等并发症，患者感觉满意；②良：双侧乳房外形较自然但欠饱满，大小基本适中、可触及硬块或结节，未出现假体破裂、血肿、感染等并发症，患者感觉较满意；③差：双侧乳房形态不佳、大小异常且不对称、可明显触及硬块或有不适感，患者感觉差。随访发现，术后3个月，术区外观基本稳定；体积虽有缩小，但脂肪颗粒大部分成活。56例的乳房形态均得到明显改善，乳房轮廓丰满充盈、弧度流畅，且未出现感染、组织团块、脂肪液化等并发症。同时发现，术后乳房手感自然柔软自然、未出现“圈和”现象也未触及假体存。综合以上多因素以及手术前后照片的对照，可认为在硅凝胶假体及自体脂肪颗粒注射联合隆乳术的基础上运用A型肉毒毒素，该治疗是安全的，同时术后效果令人满意。

3 讨论

隆乳术并非普通的修复手术，需要综合考虑就医者自身条件及心理预期。以往隆乳术的选择一般集中在硅凝胶假体隆乳术和自体脂肪颗粒隆乳术两个方面[5]。经过多年的临床治疗和相关研究，我们提出硅凝胶假体联合自体脂肪颗粒隆乳术。通过长期随访及查阅相关文献，我们发现远期临床效果令人满意，同时也总结出一些操作经验。首先，在联合隆乳术中我们常规选用略小于行单纯假体隆乳术所用假体体积的隆胸假体。这不仅为自体脂肪颗粒注射留下填充空间，也在一定程度上避免假体较大而致的术区组织过分牵拉、挤压，及因纤维囊挛缩而发生术后形态不佳、手感偏硬等问题。其次，为了提高脂肪颗粒的存活率并使术后乳房手感更加自然柔软，我们置入假体后再自体脂肪颗粒注射入皮下脂肪层及乳腺组织下。

标准的乳房形态是立位时以乳头为界、乳房呈现上小下大的“水滴”形状。临床上，由于术后胸大肌经常性收缩可能导致假体向上移位，乳房下部欠饱满。然而，联合手术时需将假体放置于胸大肌深面，所以无法避免上述情况出现的可能性。此外，由于同期注射入的脂肪颗粒具有相当体积，其产生的挤压力也在一定程度上刺激了胸大肌的收缩。为此，我们在手术当中运用A型肉毒毒素希望在术后短期内抑制胸大肌活动，帮助乳房形态调整。A型肉毒毒素是作用于周围运动神经末梢，通过产生化学去神经作用，实现肌肉松弛麻痹的效果[6]。一般此过程需3～6个月完成。Richards A也曾经报道过隆胸术后6个月注射A型肉毒毒素防止胸大肌收缩[7]。另外，研究发现由于隆胸术后胸大肌收缩对假体周围组织有持续性牵拉作用，从而促进纤维组织持续增生、纤维囊挛缩，最终导致接受假体隆胸术的病人在乳房下皱襞出现明显的“圈和现象”[8-9]。因此，认为术中使用A型肉毒毒素可有效抑制胸大肌收缩从而防治“圈和现象”。随访过程中，本次研究的56例患者无一例出现“圈和现象”，乳房形态自然。

另一方面，自体脂肪颗粒性状柔软且组织相容性好，使术后乳房手感柔软自然。而脂肪颗粒的存活率是决定手术成败的关键因素，其中受区组织顺应性及移植脂肪组织血液循环的重建影响存活率的高低[10-12]。笔者发现术中采用A型肉毒毒素抑制受胸大肌后，脂肪颗粒的存活率明显提高。分析认为可能的原因为：通过抑制胸大肌收缩、降低肌张力可提高受区组织的顺应性，降低受区组织间隙剂压力，改善脂肪颗粒缺氧微环境；另一方面，脂肪移植术后早期的相对制动，可减少脂肪组织在受区再血管化过程中新生血管剪切性损伤，有助于脂肪组织重建血供，缩短游离组织移植血供重建的时间，增加成活的脂肪组织比例。

另外术中使用的A型肉毒毒素是十分有限的，同时药物本身的作用时效一般是半年左右，所以其本身不会因为作用于胸大肌而造成患者呼吸功能受限的问题出现。

总之，A型肉毒毒素应用于硅凝胶假体联合自体脂肪颗粒隆乳术中不仅能有效实现乳房形态重塑，而且有效解决术后效果持久性的问题，临床运用前景巨大。

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编辑/张惠娟

Application and effect observation of Botulinum Toxin A in augmentation
mammoplasty by injecting transplantation of autologous fat granule combined with silicone prosthesis

HUANG He-ping, SHI Yan,CHEN Peng-fei,ZHU Yi-han,FU Shi-zhang
(Department of Aesthetic,Jiangxi Provincial Women and Children Hygiene Hospital, Nanchang 330006, Jiangxi, China)

Objective To explore the clinical effect of Botulinum Toxin A in augmentation mammoplasty by injecting transplantation of autologous fat granule combined with silicone prosthesis.Methods56 cases of patients in our department from Jan 2013 to Jan 2016 were included in this study. Results Postoperative follow-up in these 145 patients from three to six months showed that all patients got satisfactory results without hematoma, infection or breast asymmetry. The postoperative breast had natural shape with soft touch. Conclusion Botulinum Toxin A in injection transplantation of autologous fat granule combined with silicone prosthesis for augmentation mammoplasty is a safe, uncomplicated and mild reaction method. The postoperative patients have good adaptability and comfortable. It is worth spreading in clinic.

silicone prosthesis; autologous fat granule; Botulinum Toxin A; augmentation mammoplasty

R655.8

A

1008-6455（2016）12-0004-03

2016-07-21

2016-11-28