眉间部表情肌及相关组织的解剖学研究及治疗进展

全 毅,袁继龙



综 述

眉间部表情肌及相关组织的解剖学研究及治疗进展

全 毅,袁继龙

眉间表情肌； 皱眉肌； 降眉肌； 降眉间肌；眉间纹； 神经支配； 解剖学研究； 综述

随着年轻化美容需求的增加，针对面部衰老的解决方法有许多种，如传统的除皱手术、配合内窥镜的除皱手术、肉毒毒素注射以及射频消融等。而眉间部区域解剖结构庞杂，老化的机制也繁复[1-2]。因此，眉间部除皱术一直是面部年轻化治疗中的重点和难点。为了更好地解决这一难题，着重于这一区域的解剖学研究是非常必要的。皱眉肌、降眉肌和降眉间肌是眉间皱纹形成以及老化的主要因素，现笔者就眉间部表情肌及相关组织的解剖学研究及治疗进展作一综述。

1 眉间表情肌及相关组织解剖

1.1 皱眉肌 皱眉肌是一组小而窄的肌肉，起自眉脊上方眉弓内侧端的骨面，穿插于眶上及眶间的皮肤深处，上有降眉间肌和降眉肌覆盖，与降眉间肌有少许粘连，肌肉贴骨面延伸且逐渐增宽，肌肉约在近端1/3处增厚，渐分成2、3束，止端汇入眼轮匝肌和额肌，在眼轮匝肌和额肌深部走行，其纤维与枕额肌的额肌纤维相互交错，有眶上血管神经束穿越肌腹[3]。

皱眉肌形态可分为2大类：横向型和斜向型[4]。一般从眉毛形态即可辨识，“一”字眉为横向型，“八”字眉则为斜向型。斜向型按其形态又可分为斜向单束型和斜向分束型[2]，而分束型则可进一步分为上束和下束。文军慧等[5]将其分为3型：Ⅰ型横向型，肌纤维沿眶上缘上方横向排列,并与眶上缘平行,起于眶上孔内侧,距眶内侧缘0.4～1.6 cm,止于眶上孔外侧、眶上缘上方0.3～0.4 cm；Ⅱ型斜向型，起端较窄，止端较宽,肌纤维斜向外上方，起于眶上缘内侧端上方、眶上孔内侧，距眶内侧缘0.5 cm，止于眶上缘上方1.2 cm,眶上神经外侧支的内侧,肌纤维呈扇形穿入眼轮匝肌；Ⅲ型斜向分束型，上下两束紧贴在一起，起端窄，止端宽，上内侧束略长，两束间有滑车上血管神经穿过其外面，有易分离的肌膜包绕，起于眶上缘上方，距眶内侧缘0.8 cm，止于眶上缘上方0.6～1.1 cm，于眶上神经的内、外支之间穿入眼轮匝肌。

1.2 降眉肌及降眉间肌 降眉肌为位于正中线两侧，2块扁薄、呈长条状的小肌肉。其内侧缘较厚、外侧缘较薄。起于鼻骨的鼻突和额骨鼻突的连接处，肌纤维垂直向上，在眉水平时，位于额腱膜的浅面，止端呈扇形经额肌止于眉间部皮肤。

降眉间肌起自鼻骨下部一小块锥形肌束，肌肉贴骨面延伸，有降眉肌汇入，汇入部位部分覆盖皱眉肌起始端，并有轻微粘连，止端和额肌融合，止于眉间区域皮肤。Cook等[6]认为，降眉肌是眼轮匝肌的内侧部分，起自眼睑内侧韧带，呈扇状插入眉毛内侧的真皮内；对于降眉间肌则描述为起自鼻背，插入眉间的皮肤，其肌纤维与额肌的垂直纤维相互交错。许娟等[2]根据其实验研究数据提出，降眉肌和降眉间肌二者作用相同，都是参与形成鼻横纹和导致眉头下垂。且两者在同一层次，无明显深浅，肌纤维方向一致。

1.3 神经支配 对于这一区域的神经支配，学术上有两种主流观点，一种是从外侧区域进入面神经的颞支支配这一区域的肌肉活动；另一说法则是由以颞颧支为主的面神经由眶内外侧多重支配。

对于皱眉肌的神经支配,DM Knize(1995年)认为，支配皱眉肌的运动神经是颞神经支的2～4个小分支，在皱眉肌穿进眼轮匝肌及额肌之前，这些颞神经中的小分支还会返回面神经中。Hwang等[7]在研究眶内侧区解剖后认为，面神经中的颧支支配眶内侧区的降眉肌及皱眉肌。同时认为面神经中的颞神经支在眼眶上方吻合网中的下部分支配皱眉肌。

对于降眉肌及降眉间肌的神经支配，两者90%的神经来源于面神经颞支吻合网,一般2、3支，于皱眉肌深面或浅面到达肌肉，另有 7% 降眉间肌神经来源于颞颧吻合网的分支，于睑裂上(或下)眼轮匝肌的深面至降眉间肌。而姜平等[8]经过解剖学研究发现，颞神经支中的额支支配降眉肌及降眉间肌。

Caminer等[9]则提出了“角神经”的概念，并认为面神经颧支在被面神经浅颊支接收后，共同组成了“角神经”。“角神经”在跨越内眦前对双侧降眉间肌及皱眉肌进行支配，同时认为面神经的多重分支共同支配皱眉肌，各个分支在发出分支支配皱眉肌以外，还再次分出许多亚支，神经网就是由各亚支相互吻合交叉后形成的。神经网还会发出亚支支配皱眉肌；另外，还认为支配皱眉肌的神经分支并不是由面神经的分支直接发出的，而是在面神经发出支配皱眉肌附近的表情肌的神经分支后，再由这些神经分支发出亚支支配皱眉肌。杨柠泽等[10]的实验研究发现，角神经在内眦韧带水平上方2.19～4.28 mm就开始有分支进入降眉肌或降眉间肌。角神经在内眦韧带水平上方0～2.31 mm就开始进入内眦上方眼轮匝肌的睑板部。角神经在降眉肌下段内侧有2、3个分支进入降眉肌，在降眉肌下段外侧深面有1、2个分支进入降眉肌，在降眉间肌的下段外侧有2～4个分支进入降眉间肌，在皱眉肌中、下段的表面有2、3支进入皱眉肌。“角神经”在内眦垂线眼轮匝肌支持韧带的下方有反折支进入上唇鼻翼提肌，入肌点为2～4支，最上入肌点距内眦垂直距离为6.89～9.38 mm，这进一步完善了“角神经”的说法。另外，眶上血管神经束穿过该孔或切迹后紧贴骨面，经皱眉肌的深面，在距眶上缘上方5.00 mm处穿出深筋膜及额肌下部，沿皮下浅筋膜上行直达“人”字缝,滑车上血管神经束穿过孔或切迹后在皱眉肌的外后方上行分布于额部中线附近的皮肤。

1.4 眉区的软组织特点及运动机制 眉区包括前额下部、眉毛区和上睑上部。此区自浅入深的组织层次包括皮肤及眉毛、皮下脂肪层、帽状腱膜浅层、额肌的止端、额腱膜、眼轮匝肌、帽状腱膜深层、皱眉肌及降眉肌(包括脂肪垫)和骨膜。皮肤及眉毛、皮下脂肪层、帽状腱膜浅层与额肌之间结合紧密，各层之间不产生相对运动。在额肌远端2.5 cm的帽状腱膜的深层为疏松的结蹄组织，形成多个腔隙，内部容纳眉脂肪垫和眉部肌肉，构成眉毛运动的滑动层，此层与骨膜之间的间隙称为“滑动间隙”，起到减少眉毛运动阻力和保护眶上和滑车上血管和神经的作用。固定眉毛的韧带有3条，即固定内侧的眉毛支持韧带、外上方的颞融合韧带和外下方的眉限制韧带。眉毛支持韧带外1/3往往缺如,造成眉脂肪垫向下疝出，形成三角眼外观；后二者决定眉梢的高度。皱眉肌收缩,眉毛向内下活动,在眉间部产生纵行或斜向的皱纹；降眉肌产生横行的皱纹。但对于这一机制，有学者提出不同的观点，Isse和Elahi[11]则提出，皱眉肌和眉间的垂直皱纹似乎没有主要关系，这有待于我们进一步研究探讨。

2 眉间纹的治疗手段

2.1 手术 不论是传统的除皱手术还是眉提升术等眶周的开放性年轻化手术，均可高效解决眉间纹[12]。然而，由于不熟悉解剖造成神经的不可逆损伤或者是肌肉处理不到位进而术后皱纹复发也是手术治疗的常见问题，所以准确了解并掌握这一区域的相关解剖知识是临床医师的基本功，也只有在此基础上才会在内窥镜，或小切口这种近于盲视下的手术，乃至在注射肉毒毒素的操作中驾轻就熟，有的放矢的解决问题。

2.2 内窥镜 1992年，LO Vascone等在面部内窥镜除皱术获得成功，开创了内窥镜技术在美容整形外科的应用史；1993年，RS Rshamra完善了内窥镜除皱中切断皱眉肌和降眉肌的技术；1994年，OM Ramirez总结出额颞部内窥镜除皱术的适应证；1995年，NG Isse根据术中剥离层次的不同，将内窥镜额颞部除皱术分为4种，并根据患者面部老化情况制定不同的手术方案；2006年，PK Sullivan等通过解剖新鲜尸体头颅，指出额部固定结构对额颞部除皱术后效果起着重要作用。内窥镜额颞部除皱术的适应证：⑴眉下垂；⑵假性上睑下垂；⑶眉间垂直性皱纹；⑷鼻根部水平性皱纹；⑸额部皱纹或额肌收缩过强；⑹额隆起或眶缘隆起。Guyuron[13]对372例内窥镜额颞部除皱术后患者的并发症进行了回顾性研究，总结出了常见的并发症主要包括：⑴眉部呈“悲伤”形态；⑵眉头间距增宽；⑶双侧眉部不对称；⑷眉部上提不足或过多。

2.3 肉毒毒素 眉间肌肉的过度活跃导致皱纹的形成。根据前述解剖知识，对于多数患者，首先进行注射的是降眉间肌，也就是“V”字最下面的点。对于最关键的2个皱眉肌的点在眶上缘内上方0.30～1.00 mm处，另外2个点则在扇形走行的延长线上，并且要垂直注射，同时注意不能碰到骨膜。以上都是针对减轻皱纹而言，在这一区域，肉毒毒素显然还有更大的应用。比如抬高眉毛，在理解上升(额肌)和下降(皱眉，降眉肌)的肌肉拮抗关系后，可以抬高或降低眉毛的内侧和外侧[3]。

2.4 射频 国内关于射频治疗眉间纹的报道几乎没有，可见这一技术在国内应用还属空白，而国外有大量的文献阐述这一方法[14-15]。大多采用双极电凝，且探头比较粗(18 G以下)，故容易导致疼痛和术后瘢痕等问题。 Kim等[16]对27例患者随访12～26个月的临床报道显示，采用22 G的单级探头可获得更满意的效果，无瘢痕，操作更简洁，痛苦小，术后淤血及肿胀都非常轻微。

2.5 胶原蛋白 1982年,美国开始应用胶原注射除皱,当时所用的胶原蛋白提取自小牛的皮肤,经处理后可用于人体。将胶原注射填充于真皮内,固化后有一定的柔软度和支撑力，而且不吸收水分，肿胀轻，形成的网状结构具有可收缩性，从而产生提拉收紧的力量，再刺激胶原的新生以消除鼻唇沟、鱼尾纹、额横纹、眉间纵纹等较细小的皱纹。

2.6 透明质酸 透明质酸注射于真皮层，可以有效地解决多种皱纹，尤其适用于静态纹，如眉间纹、鱼尾纹、泪沟和鼻唇沟等。联合应用肉毒杆菌可以减少降眉肌和皱眉肌的运动，不仅可以协同加强透明质酸的疗效，还延长了疗效持续时间，疗效优于分别单独使用。

2.7 富血小板血浆 最初，血小板应用于临床是用来治疗血小板减少或功能异常性疾病。2000年，法国科学家Choukroun首次制备提取了富含血小板纤维蛋白。同年，Park等发现某些生长因子是影响游离脂肪移植成活率的关键[17]，于是，富血小板血浆和富血小板纤维蛋白被应用于脂肪移植手术中，在隆乳、体表软组织缺损、面部抗衰老等医疗美容治疗中取得很好的效果。同时因为其凝胶状态，具有良好的可塑性，对皮肤皱纹、凹陷、皮肤松弛等均有良好的填充支持作用[18]。

3 总结

由于东西方人种的差异，西方学者做的大量的解剖研究并不完全适合东方人，国内的研究也大多参照国外的研究方法和手段，对于解剖的大样本统计数据还不够充分，且尚有争议，需要进一步研究验证。目前，眉间部抗衰老的治疗方法多样，除外上述手段外，还有锯齿线、激光等其他微创方法。无论采取何种手段，用较小的代价换来面部年轻化的改善也是现代美容外科的新课题 ，同时也是临床上的一个治疗难题。 在了解眉间部位精细解剖结构的基础上，熟练掌握各种治疗手段，针对眉间皱纹的特点准确的选择一种或几种治疗方法，尽最大可能避免并发症的发生，是对临床医师提出的基本要求。综上所述，随着医师对眉间部位精细解剖的深入了解，这种基础解剖知识对眉间部位治疗手段临床应用的指导作用会越来越广泛。

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110032 辽宁 沈阳，辽宁中医药大学(全 毅)；辽宁省人民医院 整形外科(袁继龙)

全 毅(1974-)，女，辽宁大连人，主治医师，硕士研究生.

袁继龙，110016，辽宁省人民医院 整形外科，电子信箱：zx@yuanyisheng.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.009

2016-03-25)