乳头内陷矫正术的研究进展

李倩倩, 王松山

作者单位：430060 湖北 武汉，武汉大学人民医院 整形外科



乳头内陷矫正术的研究进展

李倩倩, 王松山

作者单位：430060 湖北 武汉，武汉大学人民医院 整形外科

乳头内陷； 矫正术； 乳晕真皮瓣法； 人工材料

乳头埋没于乳晕平面之下甚至向下凹陷呈火山口状，临床上称之为乳头内陷，是常见的乳头畸形。1974年，RG Schwager等报道在成年女性中其发生率为2.00%；1999年，HS Park报道发病率约为3.26%，同年刘腊梅报道其发病率为8.29%；2012年，Sapountzis和及Bracaglia等[1-2]报道其发病率可高达10.00%。由此可见，乳头内陷在全世界范围发病率越来越高。乳头内陷分为先天性和后天性，前者是在胚胎发育期乳头中胚层增殖障碍，乳头及乳晕的平滑肌发育不良[3]，从而导致乳头基底部空虚[4]，多为双侧发病；后者多由乳腺疾病(乳腺感染、乳腺癌、乳腺炎等)以及乳房相关手术所导致[5]，意外伤害也可能导致[6]，常单侧发病。

乳头内陷最严重的影响就是产妇无法正常哺乳；其次，重度乳头内陷患者乳头凹陷部位容易堆积污物且乳腺分泌物难以排出，极易引起乳房局部感染、乳房湿疹、组织糜烂、瘙痒及异味等疾病[7-8]；另外，乳头凹陷影响乳房美观，同时也对部分女性的心理造成一定的创伤[8]。近年来，随着人们生活水平的提升以及医疗卫生事业的快速发展，社会对女性健康事业的关注度增高，越来越多的女性也更加注重自身的形体美，绝大多数乳头内陷女性希望获得良好的治疗。

乳头内陷分为3种[9]，轻度(Ⅰ度)是指乳头下的纤维束少或无，乳头用手可轻易挤出并维持其突出度，乳头颈部尚存，乳腺导管发育较正常；中度(Ⅱ度)是指与轻度乳头内陷相比，乳头下可见中等量的纤维束，乳头用手可以挤出，无乳头颈部，乳腺导管发育受阻，轻微缩短；重度(Ⅲ度)是指乳头下有大量纤维束，乳头无法用手挤出，乳腺导管短缩严重。

1 矫正乳头内陷的基本原则

临床上轻度的乳头内陷更多倾向于保守治疗；部分中度乳头内陷也可采用微创缝线法及器械持续牵引，手术方法的应用也逐渐多样化；重度乳头内陷必须选择手术治疗[3]。结合不同年龄段及不同要求的患者，理想的乳头内陷矫正术需符合以下5个方面[6]：⑴操作简便，组织损伤小；⑵乳头形态自然，与乳晕协调性好；⑶乳头血运良好；乳头感觉、勃起功能正常；⑷术后伤口愈合后瘢痕不明显，后期无复发；⑸保留哺乳功能。

2 矫正乳头内陷的各种方法

2.1 乳晕多瓣法

1879年，FA Kehrer首次采用外科手术来治疗乳头内陷畸形，在此之后，国内外学者经过一个多世纪的研究与探索，矫正乳头内陷的手术方法越来越多，手术方式的选择也更具有针对性。其手术的重点主要包括填充乳头下组织缺损及缩紧乳头颈部及周围组织，以防乳头回缩。20世纪70年代以前，人们对乳头内陷的病因学研究甚少，临床上治疗乳头内陷没有明确的原则。

1974年，RG Schwager详细研究了乳头的胚胎发育过程，他认为在乳头发育过程中，由于乳头中胚层发育障碍，使得乳头及乳晕的平滑肌发育不良，最终致乳头下支撑组织缺乏。以往将矫正乳头内陷的手术方法统称为乳晕多瓣法，主要包括四瓣法、五瓣法、Sellbeim法、Skoog法(1952年)以及乳晕皮肤菱形切除法(EA D′Assumpcao, 1977年)，这些方法通过在乳头及乳晕皮肤上切除多个三角形或菱形瓣，然后直接拉拢缝合，从而缩小乳晕和乳头基底。但手术没有解决乳头下支撑组织不充足，术后容易复发且瘢痕多。RM Ranakishnan和DJ Hauben在切除乳晕瓣的基础上，提出松解乳头下挛缩的纤维束，并对乳头基底部进行荷包缝合，手术方式虽有改进，但复发率仍较高。1995年，AG EI Sharkaway以内陷的乳头为中心，在乳晕表面设计五角星切口，切口深达乳晕肌层，内外各形成5个三角瓣，分别依次靠拢缝合靠近乳头侧及外侧的5个三角皮瓣，然后将乳头乳晕交界处皮肤缝合。此法有效防止了乳头回缩，但乳晕皮肤切口过多，术后瘢痕较多，乳头外形不佳。Y Yamamoto(1997年)及宋震坤(1999年)设计星形皮瓣治疗先天性乳头内陷，术后乳头较丰满，外形良好，但术后瘢痕仍然明显，且乳头基底有一定张力。这些手术方式的确对乳头内陷的矫正起到了一定的效果，但是术后多数患者容易复发，且并发症较多，对于手术的可行性，众学者之间的争议较大。

1976年，TR Broadbent等补充了Schwager等的理论，他们指出乳头下短缩的纤维束、发育不全的乳晕平滑肌及乳腺管同时对乳头形成牵扯，从而导致乳头内陷。这一理论普遍被人们所接受，随后新的手术方式应运而生。注重填充乳头下空虚，增加乳头的体积以及支撑力量，可辅以不同方式进行牵引，防止术后乳头回缩。

2.2 乳晕及乳腺组织瓣转移填充法及其改良术式

陈小平等(1995年)采用乳头、乳晕H形皮瓣治疗乳头内陷，术后乳头呈圆柱形， 效果满意。金波等(2006年)再次报道了H形皮瓣矫正乳头内陷，方法简单，效果满意。此法有效地补充了乳晕多瓣法中乳头皮肤不足的问题，且乳头基底部有腺体组织支撑，在外形更加漂亮的同时，阻止了乳头回缩，乳头基部无需荷包缝合，手术简单，但是术后乳晕过小。

1987年，IVO Pitanguy 首次提出了乳腺组织瓣法。此法沿乳头中央横轴切开乳头，两侧部分进入乳晕区，直视下彻底切断纤维束或者输乳管，将设计的乳头下乳腺组织瓣翻转填充到乳头基底的空虚处，然后行荷包缝合，不仅使得乳头更加挺立，又防止乳头回缩。此法后经证实颈部支撑力量不足使乳头内陷偶有复发，手术破坏了部分输乳管使得患者哺乳功能受到严重的影响。1999年，S Sakai等将Pitanguy法改良，术中保留了输乳管的完整并保留了哺乳功能。2013年，他们将改良的Pitanguy法用于复发性乳头内陷的治疗[10]，效果良好；陈才远(2004年)和严小蓉等(2008年)采用乳头横切口及乳晕双Z形瓣治疗乳头内陷，取得了较好的效果；王维群(2003年)采用“V-Y”皮肤乳腺瓣法矫正严重乳头凹陷，在乳头外下方的乳晕区画V形切口，切开皮肤，V形乳腺瓣比V形皮瓣大，保证足以填充乳头下组织，术后效果良好，乳头乳晕部皮肤Y形缝合，后期瘢痕不明显。白书成等[11]在王维群的基础上采用乳头两侧的V形切口，两组乳腺组织交叉缝合外加乳头根部荷包缝合法，充分去除了导致内陷的病理因素。2005年，邓慧等采用将乳头纵行劈成两半，分离并切断牵拉乳头的纤维束，保护乳腺管，在乳头基底部形成2个乳腺组织瓣，通过相对缝合来支撑乳头，以保留哺乳功能。WC Huang(2003年)为了使乳头颈部更明显，乳头外形更加美观，他用3个乳腺组织瓣，但此法缝合时张力偏大。周树伟等[12]也是将乳头竖形切开，垂直向下直达乳腺后，再将切开的内外两半组织由乳头基底斜向下切开分离形成多个乳腺腺体脂肪组织瓣，然后将内外两侧的多个组织瓣交叉、“叠瓦”式缝合，补充基底组织缺损使乳头突出，术后未发现复发患者。孔晓等[13]则是在乳头乳晕交界处做半环形切口，垂直向下分离至腺体表面，纵向分离牵拉的条索状纤维束及输乳管，使其暴露，然后将乳头下的“12点”“3点”“6点”“9点”牵拉乳头的纤维束及非主干输乳管剪断，固定乳头下的腺体组织瓣，将乳头牵拉，其基底部紧缩缝合，再配合自制的外固定架牵引2～3周，其疗效可靠且效果持久；吴国平等[14]采用乳晕内皮下三角形组织瓣交叉填充法联合持续外牵引，治疗中重度乳头内陷，从根本上解决了乳头内陷的原因，疗效确切。

2.3 乳头乳晕真皮瓣法

2.3.1 乳晕三角形真皮瓣法及其改良术式 N Elsahy报道了乳晕三角真皮瓣法治疗乳头内陷，并通过改良手术使得乳晕更加美观。B Teimourian(1980年)则改变了皮瓣的位置，将三角形真皮皮瓣通过乳头基底下隧道。HB Lee(1998年)和邢新(1999年)分别对Elsahy提出的方法进行了改进，他们将2个真皮三角瓣向乳头下翻转，中部皮瓣相对缝合，远端垂直填充到乳头中上部，切口以V-Y推进缝合，但术后复发率较高。2003年，DY Kim在设计时，双侧乳晕三角形真皮瓣的底比乳头直径短，且术中未离断输乳管，术后不影响哺乳功能。郭云(2005年)等在Lee的基础上，在乳头和乳晕的内外侧均设计三角瓣，乳晕三角瓣的底边位于乳头及乳晕交界处，且为8～10 mm的弧形，乳头三角瓣的底边与此弧形的中1/3重合，此术式可充分填充乳头内组织空虚，不易复发。

随着医学的发展，许多新的术式逐渐衍生[15]。濮哲铭等[16]将乳晕皮肤保留，原位缝合，既消除了张力，又维持了乳晕形态，尤其适用于乳晕较小的患者。Min等[17]结合了濮哲铭及乳腺组织瓣的方法。Durgun等[18]将乳晕三角形真皮瓣旋转90°缝合在另一侧的乳晕上，增加了乳头的体积，尤其对小乳晕患者适用，效果满意。邓志云等[19]设计了乳晕楔形瓣，将楔形皮瓣交替旋转90°填充至乳头颈部，皮瓣下组织行内翻缝合，再以12号注射器针头外固定，术后所有患者均恢复良好。张建卓和于丽[8]为了获得充足的组织量，设计了三角形真皮乳腺腺体复合组织瓣，强调厚度小于2 cm一般不会损伤深层血供系统，术后远期不易复发。

2.3.2 乳晕菱形真皮瓣法及其改良术式 毛运春(2003年)和张群(2004年)采用乳晕菱形真皮瓣法，在乳头中下部及乳晕皮肤表面设计2个对称的菱形皮瓣，去除皮瓣表面皮肤，切开皮肤至皮下深层形成2个真皮瓣，并形成乳头下隧道，将牵拉乳头的纤维束尽量松解，避免损伤乳腺导管，将两侧的菱形真皮瓣于乳头下隧道处交叉、重叠缝合，保证乳头挺起，但重度乳头内陷或乳头位置不理想者需行乳腺导管切断。JT Kim(2007年)提出，采用3个菱形真皮瓣环锁矫正乳头内陷，术后保留了哺乳功能。刘江等[20]在Kim的基础上进行技术改良，将3个菱形真皮瓣旋转穿过菱形间隧道，较宽的蒂部保证皮瓣尖端血供，他们指出乳晕较小者不适用此法。郭伟[21]在此基础上设计4个菱形的皮下蒂真皮皮下组织瓣，向内翻转180°转移至乳头下方，相互交叉重叠缝合。李文军等[22]采用乳头乳晕矩形真皮瓣内托法加U形埋线法治疗重度乳头内陷，U形埋线法收拢并缩短乳头基底部，将乳头牢固地固定在矩形真皮瓣上。

近年来，临床工作者运用乳晕楔形真皮瓣联合乳头乳晕旁组织填充乳头基底部治疗乳头内陷，效果良好[3]。廖文伦等[23]将菱形皮瓣改成新月形乳晕真皮瓣，弧形切口减轻了瘢痕的产生。袁伟和吴小蔚[24]在乳头两侧分别设计乳晕纺锤形真皮瓣，将一侧皮瓣顺时针或逆时针方向旋转90°与对侧皮瓣缝合填充乳头基底部。

2.4 组织移植及生物型人工材料填充法

B Brent(1977年)及JJ Pribaz(1998年)等用自体耳软骨填充乳头下空虚部位，但是自体耳软骨量少，取肋软骨损伤较大。1990年K Kurihara采用自体肌腱做移植物来治疗乳头内陷。2009年，E Karacaoglu报道了1例用肌腱移植矫正重度复发性乳头内陷，效果满意。但肌腱游离移植容易与周围组织形成粘连，肌腱移植作为填充物报道也较少。脱细胞真皮基质是近几年被应用于整形美容外科的一种比较热门的新材料。近年来，偶可见应用脱细胞真皮基质和人工真皮来填充乳头下间隙矫正乳头内陷。2001年，张敬德等开始尝试使用无细胞真皮基质填充治疗中重度乳头内陷，治疗最终成功。十年之后，Craft和May[25]采用脱细胞真皮基质矫正乳头内陷，效果满意。Yamada等[26]采用人工真皮行乳头内陷矫正术，也取得了一定的效果。张虹华和张洋[27]用自体脂肪填充乳头下空隙来支撑乳头，从而矫正乳头内陷。利用自体、异体组织移植，脂肪来源干细胞移植以及新型人工材料来治疗乳头内陷的可行性及其效果还有待于我们进行更多地研究与探索。

综上所述，治疗乳头内陷的术式千变万化，不同的方法各有优缺点，没有哪一种术式可以成为标准，应充分考虑到不同年龄段，乳头内陷程度不同的女性患者以及是否要求保留哺乳功能等，选择合适的手术方法。相信，随着科技和医疗事业的不断发展，新的手术方法及新的填充材料将会被用来治疗乳头内陷。

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李倩倩(1989-)，女，湖北仙桃人，硕士研究生.

王松山,430060,武汉大学人民医院 整形外科,电子信箱：2678235910@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.016

2016-05-28)