经皮穿刺椎体后凸成形术的临床观察及术后康复指导

朱英敏， 齐玉春

作者单位：110016 辽宁 沈阳，辽宁省人民医院(急诊科：朱英敏；骨科：齐玉春)



经皮穿刺椎体后凸成形术的临床观察及术后康复指导

朱英敏， 齐玉春

作者单位：110016 辽宁 沈阳，辽宁省人民医院(急诊科：朱英敏；骨科：齐玉春)

经皮椎体后凸成形术； 经皮椎体成形术； 围术期； 康复训练

随着人口老龄化日益明显，原发性骨质疏松症及其所致的脆性骨折呈逐年上升趋势，脊柱骨折为最常见部位[1]。目前,经皮椎体后凸成形术(PKP)已广泛地应用于临床[2-5]。术后可早期下床活动，避免因长时间卧床而导致骨质疏松的加重，从而提高了生活质量。系统性腰背肌锻炼及正确的生活方式，对术后远期康复有至关重要的作用[6]。自2003年8月至2013年4月，辽宁省人民医院对100例椎体压缩骨折后凸成形术后患者进行系统康复指导，取得良好效果。

1 临床资料

本组共100例患者。男性41例，女性59例；年龄55～74岁，平均64岁。其中腰椎压缩性骨折52例，胸椎压缩性骨折41例，多发性骨肿瘤7例。86例有明确的外伤史，14例无明显诱因。临床表现主要是腰背部疼痛，不能行自主翻身活动或站立困难，失去自理能力，X线片(患椎为中心标准正侧位片)、CT、MRI(新鲜骨折)显示，胸椎、腰椎压缩性骨折或多发性骨肿瘤。

2 手术方法

患者采用俯卧位。经皮和椎弓根穿刺后将穿刺针置入椎体前中1/3，取出内芯，插入导针，拔出穿刺针外管，沿导针置入工作通道，工作通道刺入椎体内超过椎体后缘2～3 mm。用骨钻沿工作通道刺入椎体内距椎体前壁2～3 mm处，拔出骨钻后置入球囊，透视下确定位置后缓慢扩张球囊；扩张完成后将球囊减压后取出,于低压下注入骨水泥；待骨水泥凝固后拔出导管针,针孔覆盖无菌敷料。

3 术后处理

3.1 一般处理 术后患者仰卧，观察有无骨水泥椎管内渗漏、过敏、低血压等不良反应发生，并嘱其行足部运动，观察有无神经缺失症状，当日绝对卧床休息。

搬动时一定要保持脊柱成一条直线，防止脊柱扭曲。若患者出现病变椎体部位及腹部烧灼感为骨水泥聚合发热效应，属正常现象，如不能耐受可适量应用止痛药物。骨水泥固定前避免翻身活动，术后2 h骨水泥硬化后可协助患者翻身，取平侧交替卧位。

3.2 骨水泥渗漏的观察及处理 骨水泥通过椎体后方破损的骨皮质或静脉流向椎旁组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔。按解剖位置对椎体外的局部骨水泥渗漏共分7型，按其发生概率依次为穿刺针道渗漏型、椎间盘渗漏型、椎旁静脉渗漏型、椎前软组织渗漏型、后纵韧带渗漏型、椎旁软组织渗漏型及椎管内硬膜外渗漏型[7]。

3.3 发热的观察及处理 发热为最常见并发症，是由于骨水泥的聚合产热所引起的炎性反应。鼓励患者多饮水，并给予物理降温。

3.4 肺栓塞的观察及护理 骨水泥注射时及术后6 h内易向静脉丛渗漏并沿静脉回流扩散可引起肺栓塞、血压下降、心跳停止等严重并发症发生。因此，应密切观察患者是否有胸闷、呼吸困难、呼吸急促、紫绀等情况，术中如发现有渗漏迹象立即停止注射。

4 康复指导

⑴术前指导。术前1 d进行俯卧位锻炼，循序渐进，以增加患者对手术的耐受能力和术中的配合。⑵术中指导。采用俯卧位，俯卧时胸部、髋部及小腿用软垫抬高，腹部悬空，尽量使患者体位舒适[8]，并保持呼吸道通畅。⑶术后指导。术后24 h可指导患者进行康复训练，对年老体弱、症状较重暂不宜下床活动者，应协助轴向翻身，按摩皮肤受压部位，预防褥疮。术后第2天可指导患者下地训练。⑷指导练习直腿抬高。术后早期直腿抬高练习是防止神经根粘连的有效措施。麻醉消失后，即应在镇痛药物的配合下协助患者做直腿抬高，初次由30°开始，每天逐渐加大抬腿幅度。⑸进行腰背部肌肉训练。先行5点法训练，即头枕部、双肘和双足跟着床，使腰背部及大腿小腿离床达尽可能的高度，每次要慢起慢落。5点法每组完成15次，1周后增加至30次，每天进行3组，可分早、中、晚各一组进行。5点法完成良好者，改3点法。3点法即头枕部和双足跟着床，锻炼时其他要求同5点法。部分肥胖或肌肉力量较差者，因难以行3点法训练，则坚持5点法而不必改3点法训练。3点法完成良好者改一点法(飞燕式)，飞燕式训练即上腹部着床，头、四肢尽力后伸使胸及下腹部离床。嘱患者出院后坚持腰背肌锻炼，持之以恒，并鼓励其尽力完成，不能降低强度及频率。⑹出院指导。①向患者讲解术后坚持长期应用抗骨质疏松药物的重要性和必要性。使患者了解治疗骨质疏松的药物不仅可以改善骨骼质量、巩固手术疗效，还可以降低再次跌倒的发生率。②嘱其适当参加户外活动，呼吸新鲜空气，多晒太阳，多食含钙量高的食物；保持正确的坐、卧、行和劳动姿势，以减少急、慢性损伤发生的机会；卧硬板床休息，睡觉翻身要保持脊柱上下一致，不要扭曲，避免提扛重物等增加脊柱负荷的动作，不能参加重体力劳动；术后3、6个月及1年随诊。③避免较长时间坐软椅、过度屈曲、扭曲腰部或提超过5 kg的物品。

5 讨论

经皮穿刺椎体后凸成形术能更好地使压缩或塌陷的椎体复位，改善脊柱功能；并能够对骨折椎体所引起的疼痛及畸形进行局部治疗。但对于引起骨折的病因-骨质疏松这一全身性、终身性问题来说，并没有得到根本的解决，且随时存在再骨折的风险[9]。因此，手术的完成仅仅是整个治疗过程的一部分，术后需继续给予抗骨质疏松及运动锻炼。康复训练指导及康复护理不容忽视，其抗骨质疏松及缓解腰部疼痛的作用已被证实[10]。我们提出了具有较强可行性术前宣教指导、术后指导及并发症预防、术后腰背肌锻炼康复计划、出院康复指导，该计划由不同难度的训练所组成。患者可循序渐进地改善背部肌肉力量。采用系统性治疗及康复训练后患者能长期拥有较好的生活质量，而且在日常生活中，坐、站及步行均有较好的自理能力。虽然系统性康复锻炼的作用需要长期坚持才得以体现，但仍需视为椎体成形术后不可或缺的康复治疗项目。

术后系统的康复训练指导，可以提高手术疗效。经皮穿刺椎体后凸成形术具有创伤小、疗效显著、卧床时间短等优点，可避免传统卧床制动而加速骨丢失和肌肉萎缩[11]；并减少了护理工作量。虽然没有即刻获得较大收益，提高患者的生活质量，但仍是值得推荐的一种简便、有效的运动康复疗法，值得临床推广。

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朱英敏(1970-)，女，辽宁沈阳人，主管护师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.021

2016-06-28)