提高脑血管病所致白质病变鉴别诊断能力的影像学教学体会

沈慧聪，詹炯，陈红燕，马军

随着脑小血管病概念的提出和深入，也由于血管病的高发病率，对白质病变最常做出的影像学诊断就是血管病原因所致。但脑白质病变因为其疾病谱广泛，且影像表现缺乏特异性，存在着异病同象，同病异象的现象，一直是影像学诊断的难点，在日常工作中，若无相关临床进程及检查，很有可能将其他原因所致白质病变简单诊断为血管性白质病变或缺血脱髓鞘改变[1]。本文期望探索有效的教学方法，以提高对脑血管病所致白质病变判别能力，协助临床及时有效的诊治。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013-2015年在首都医科大学附属北京天坛医院放射科轮转的研究生、住院医师及进修医师35人。

1.2 研究方法 由具高级职称医生对上述学员进行脑血管病性白质病变的教学，该内容首先在血管病章节中进行学习，在白质病章节中，将血管病性白质病与其他原因所致白质病的鉴别点进行综合教学。

1.2.1 脑血管病章节授课设计 授课中介绍血管病性白质病变特点。强调对大体解剖结构及其供血区、回流区的熟练掌握。同时，除血管本身的狭窄、脑梗死灶、白质病变认证之外，腔隙灶、微出血灶、血管周围间隙的扩大、脑萎缩等会出现在脑血管病中的病变也要逐一全面介绍，重点在辨认影像征象。此外，介绍多种影像学检查序列的联合应用。

1.2.2 脑白质病章节授课设计 系统介绍脑白质病定义、脑白质的结构及髓鞘发育过程、脑白质病的分类方法及种类。侧重点在发病机制，除介绍不同原因所致白质病影像学特点外，要对血管病性白质病与其他原因所致白质病从临床、影像角度进行综合的鉴别诊断分析。

1.3 教学效果评价方法 教学结束后，采用病例读片考核方法，就授课效果进行评估。阅片能力考核：分别在脑血管病章节和脑白质病章节教学结束后各进行一次考核。随机选取学员诊断报告中脑血管病性白质病5例，并且由学员对其中一例的诊断思路和诊断依据进行汇报，二线医师审核并按良好、合格、不合格进行评定，良好和合格均属于诊断达标，二者区别在于诊断的全面性。

2 结果

在血管病章节教学完成后，所有学员的诊断均达标，良好率为51.4%；在白质病章节教学结束后，学员考核均达标，其中良好的人数由血管病学习后的18人提高到27人，良好率为77.1%，诊断准确率和全面性均得到了提高（表1）。

表1 35名学员在两次教学结束后读片能力的比较（人/百分比）

3 讨论

脑血管病章节授课思路的设计：脑血管病发病率高，且其发生与血管的解剖分布直接相关，判断是否符合供血区分布及其特点可以极大提高诊断准确率及提示临床可能的病因。因此在授课时要通过多媒体课件、线图、影像断层图像等方式，强调对大体解剖结构及其供血区、回流区的熟练掌握。而血管病所致脑内改变多样，其中白质损害的发展过程与病理生理机制关系密切，因此不能局限于血管本身的狭窄、脑梗死灶等单一影像改变，要对白质病变、微出血灶、血管周围间隙的扩大、脑萎缩等脑实质病变进行综合全面介绍。

此外，上述不同的影像改变无法在常规T1加权像及T2加权像中准确判断，本章节授课要强调弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列对更好显示不同病变的作用。这样的内容设计，可通过提高循证医学依据[2]，来增加血管性来源白质病变诊断的准确率。通过这种教学，学员的诊断均达标，说明授课效果良好。

脑白质病章节授课的教学思路则与血管病不同。因为白质病变的疾病谱非常广泛，其中代谢性疾病就多达近70种[3]，但每种发病率又相对较低，而其影像学解剖和病变本身特征缺乏特异性表现，常使得影像医生诊断思路不足，很多被判断为常见病如血管病性白质病变。因此，此部分要侧重强调发病机制，不同酶缺陷导致的不同细胞器功能障碍、超微结构、基因缺陷等，系统全面介绍脑白质病定义、脑白质的结构及髓鞘发育过程、脑白质病的分类方法及种类；使学员了解疾病病理、病生、生化等相关基础知识，从而通过影像表现和临床特点，分析可能的病因，得出尽可能准确的判断，尤其对于有些本科阶段即就读影像学专业学员，更是显得尤为重要[4]。

脑白质病章节另外一个重点，就是将典型的血管病性白质病变与其他白质病进行影像征象的鉴别诊断，将这两者有机融合起来，使学员能够遵循一定思路、循序渐进得出最可能全面的诊断结论。通过白质病章节中与血管病性白质改变鉴别的学习后，虽然学员的诊断达标率与血管病授课后无差异，但其中良好率较未授课前的18人提高到27人，说明学员诊断思路和视野增大，诊断全面性得到了提高，使得误诊而延误治疗的概率下降。这也提示在影像诊断教学中，对于影像表现类似的疾病，要从强调基础医学知识，提高全面分析判断能力，并且将临床意义重要的难点多病种、多层次和角度融合教学，而非单一通过辨认影像学特征进行机械的授课，会取得更好的教学效果[5]。

1 高晶，毛晨晖，郭玉璞. 内涵丰富的成人脑白质病变[J]. 中华神经科杂志，2015，48：737-739.

2 陆菁菁，赵性泉. 基于网络开放平台的血管神经病学循证医学教学模式探讨[J]. 中国卒中杂志，2015，10：531-534.

3 Kohlschutter A，Bley A，Brockmann K，et al.Leukodystrophies and other genetic metabolic leukoencephalopathies in children and adults[J]. Brain Dev，2010，32：82-89.

4 黄东雅，聂志余，钱曙蕾，等. 神经病学研究生课程设置创新的初步探索[J]. 中国高等医学教育，2012，8：87-88.

5 娄昕. 新形势下磁共振成像诊断教育模式的改进[J].中国卒中杂志，2015，11：189-192.