以问题为基础的学习在脑血管外科临床教学中的应用

张谦，王嵘，张岩，赵元立，张东

脑血管外科专业作为神经外科学的亚专业，涉及神经解剖学、病理生理学、神经影像学、显微操作技术和神经重症等内容，专业性强、手术风险高、临床重症患者多，是研究生培养难度较大的学科[1]。新知识、新观念和新思路的多学科交叉性和复杂性给传统的以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）教学带来困难。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）的基本特点是以教师为引导，以学生为中心，通过解决问题来学习知识。PBL教学法在国外医学院校已普遍实施并取得良好的效果[2-3]。我们尝试将这一教学法应用于脑血管外科临床教学中，并与传统教学法进行比较，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年9月，选取首都医科大学附属北京天坛医院神经外科研究生26名参与研究，均符合以下条件：大学本科以上学历，无临床工作经验。所有研究对象随机分为试验组和对照组，每组13人。两组在年龄、性别构成和入学成绩等方面无显著差异。

1.2 研究方法 对照组：采用LBL教学法，以教师为主体，教师系统讲授脑血管外科常见疾病的概念、发病机制、诊断和治疗流程。

实验组：采用PBL教学法，带教模式如下：①展示典型病例。以临床工作中常见病为切入点，包括颅内动脉瘤、脑血管畸形等，从临床实践中具体问题为学习兴趣点，增加学生感性认识，利于学生对临床问题进行思考及深化。②问题设置。教师向学生提出一系列临床问题供学生思考，引导学生自学；授课教师事先做好资料查找、典型病例选择等准备。③自我指导学习。引导学生自学，查找资料，同学除了要看基本培训教材外，教学老师推荐参考书：血管神经外科学和神经外科手册（Handbook of Neurosurgery）中相应章节，学生边学习，边归纳总结；自己解答在该病例中提出的问题，并提出疑问。④组织讨论。由实习组长主持，先由3～4位同学分别解答以上问题后，带教老师根据回答的具体情况，引导、启发学生思考、分析和讨论问题，共同分享资料与讨论结果。最后老师针对学生回答问题存在的不足，全面系统地讲解疾病的相关知识。

1.3 教学效果评估 教学结束后，两组学生同期接受基础理论知识考试和病例分析考试（满分均为100分）。对两组学生进行问卷调查，包括该教学法是否有助于培养文献检索能力、语言表达能力、团队协作能力、综合分析能力和探索创新能力。问卷选项包括无意义、不确定和有意义三项，分别计0、1、2三个等级。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13．0统计软件进行统计分析，对计量资料进行正态检验，用均数加减标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，两独立样本等级资料采用Mann-WhitneyU检验，采用双侧检验，以P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结果

实验组与对照组相比较，基础理论知识考试成绩有增高趋势，但差异无显著性；病例分析考试成绩较对照组显著增高（表1）。

实验组学生在是否有助于培养文献检索、团队协作和探索创新三项能力方面的评价优于对照组，两组语言表达和综合分析能力的评价差异无显著性（P＞0.05）（表2）。

表1 实验组与对照组考试成绩比较

表2 实验组和对照组教学效果比较

3 讨论

脑血管外科涵盖出血性脑血管病和缺血性脑血管病，儿童和成人均有较高的发病率，临床表现多样，部分患者起病急、症状重、预后差。临床诊断需要结合患者的病史、体征、磁共振、血管造影和脑灌注影像等多种检查结果。治疗有药物治疗、介入治疗和开颅手术等多种选择[1，4]。因此，帮助研究生将基础知识向临床应用转化，建立正确的临床思维具有重要意义。PBL教学法充分体现学生在学习中的中心地位，学生可以利用课前时间针对自己知识体系的缺陷，通过主动查找资料来进行自我完善[5]。与传统教学法相比，PBL教学法在脑血管外科临床教学中具备以下优点：①学生以解决问题为出发点，学习的积极性和热情获得调动。②增强了学生自主学习意识，通过自己查找资料而获得的知识更容易记忆深刻，因此学习效果进一步提高。③学生的自学能力和独立思考能力得到加强。④学生多学科知识融会贯通能力提高，有助于培养学生的临床思维能力[6]。

采用PBL教学法在教学中也发现一些问题：①研究生的基础理论知识较丰富，但临床基本技能薄弱。②研究生与患者沟通能力相对薄弱，全面分析能力有待提高。教学过程中需要教师更多引导，鼓励研究生多在床旁了解患者的病情，将基础理论知识灵活应用于临床。

本研究结果表明，PBL教学让学生成为主动的、积极的知识探究者，利用“问题”引起学生的注意，激发学习热情。大多数学生认为PBL教学法使文献检索能力、团队协作能力、探索创新能力得到提高，有助于提高研究生的综合素质，在临床教学中可起到事半功倍的作用，对全面提高临床教学质量有重要意义。PBL教学法值得在脑血管外科教学中推广和应用。

1 赵元立, 白杰. 脑血管外科专业研究生教学体会[J]. 中国卒中杂志, 2010, 5:948-951.

2 Newman MJ. Problem-based learning: an introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ, 2005, 32:12-20.

3 隋宇玲, 王文军, 周玉琛. PBL教学法在神经外科课间实习教学中的应用[J]. 中国医药导报, 2010, 28:110-111.

4 王金环, 佟小光. 现代脑血管病神经介入与外科手术治疗的规划与发展[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2012,12:1-2.

5 周萍, 王晓强, 李心远, 等. PBL教学模式在神经外科临床基地规范化培训带教中的应用研究[J]. 教育教学论坛, 2014, 33:107-108.

6 纪延伟, 胡浩然, 张建斌, 等. 提高神经外科实习带教质量的实践与思考[J]. 中国医师杂志, 2014, 22:190-191.