卵圆孔未闭致青年缺血性卒中介入封堵治疗一例

付强，赵敏，丁则昱，杜丽娟，秦海强，曲辉，王伊龙，董可辉，陈步星，王拥军

1 病例介绍

患者男性，34岁，因“左侧肢体无力伴言语不利2 d”于2014年10月27日入院。入院前2 d，患者饮酒后约19 h出现左侧上下肢无力，不能持物，不能行走，伴言语不利，且饮水呛咳，就诊于首都医科大学附属同仁医院予以输液治疗1 d（具体不详），于1 d前转入首都医科大学附属北京天坛医院急诊，行头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查示右侧额、颞、岛叶及基底节区梗死灶，为求进一步诊治而收入院。

既往史：否认高血压，糖尿病，高脂血症，卒中病史。吸烟史20余年，饮酒史10余年。否认家族遗传病史。

入院查体：体温：36.2℃，脉搏：60次/分，呼吸：20次/分，右上肢血压126/79 mmHg，左上肢血压131/79 mmHg。颈部血管听诊未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率60次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统查体：嗜睡，混合性失语，双眼略向右凝视，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5 mm，直接、间接对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟左侧浅。双侧浅感觉、深感觉及皮层感觉正常。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级。右侧肌张力，腱反射正常。左侧巴氏征阳性，Pussep征阴性。

辅助检查：血、尿、大便常规，肝、肾功能，血糖，电解质，心肌损伤标志物，凝血功能以及自身抗体检查均未见异常。

胸片：未见异常。

颈部血管彩超：右侧颈内动脉闭塞。

经胸超声心动图：主动脉增宽，左室舒张功能减退。

24 h动态心电图：窦性心律，正常。

头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：右侧颞叶，右侧基底节，右侧额叶，右侧放射冠-半卵圆中心亚急性脑梗死（图1）。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑前动脉，右侧大脑中动脉部分闭塞，右侧后交通动脉开放，左侧大脑中动脉及大脑前动脉显影模糊。

头颅CT：右侧额、颞、岛叶及基底节大面积梗死灶（图2）。

经颅多普勒超声（transcranial Doppler sonography，TCD）发泡试验：阳性，频谱形态呈雨帘状（图3）。

经食管超声心动图：卵圆孔未闭，约1.9 mm，右心声学造影阳性，Valsalva动作后，微气泡充满右房4个心动周期内，微气泡自裂隙处进入左房，约20个（图4）。左心耳内未见明显异常回声。

入院诊断：脑梗死

图1 患者头颅MRI影像

图2 患者头CT影像

图3 经颅多普勒超声发泡试验

右侧颈内动脉系统

心源性梗死

卵圆孔未闭右向左分流

诊疗过程：入院后给予低分子肝素、阿司匹林抗栓等治疗，病情稳定后出院。半年后随访，患者肢体功能逐渐恢复，为了预防卒中的再发，改善患者预后，2015年5月8日于心血管内科行卵圆孔未闭封堵治疗。具体操作如下：局部麻醉下穿刺右侧股静脉，送入5F多功能导管行右心导管检查，测定肺动脉压力正常。调整多功能导管通过未闭的卵圆孔至左房，最后达左上肺静脉。交换直头加硬导丝置于左上肺静脉。沿加硬导丝送输送鞘至左房。选择18／25 mm的卵圆孔未闭专用封堵器（Cardio-OFix），在左房打开左房伞盘后回撤封堵器至房间隔，打开右房伞盘。在X线透视下及经胸超声心动图观察封堵器的位置及形态，并行牵拉试验确定封堵器位置合适，释放封堵器（图5）。封堵术后给予拜阿司匹林200 mg/d口服，连续6个月。在封堵术后1、3、6个月，经胸超声心动图随访，封堵器位置良好，无封堵器血栓形成。封堵术后6个月，随访TCD发泡试验阴性，无残余分流。

2 讨论

缺血性卒中的病因众多，但有35%～40%的患者原因不明，尤其是在年龄＜55岁的卒中患者中，高达50%～60%患者无明确的发病原因[1]。有证据表明，反常性栓塞与原因不明卒中（cryptogenic stroke，CS）有关，而发生反常性栓塞的病理基础为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）[2-4]。临床上对于年龄＜55岁，缺乏动脉粥样硬化危险因素，突然出现的卒中患者应怀疑PFO为其病因。Kent等用反常性栓塞风险（Risk of Paradoxical Embolism，RoPE）评分分析CS与PFO的关联性[5]。按年龄，皮质梗死，无糖尿病史，无高血压史，无吸烟史，无既往卒中及短暂性脑缺血发作病史计算分值，发现RoPE评分分值越高，则缺血性卒中与PFO相关性越大[5]。

图4 经食管超声右心声学造影

图5 卵圆孔未闭封堵后

目前，PFO的治疗方法包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗包括抗凝和抗血小板治疗，常用药物有阿司匹林、氯吡格雷和华法林。非药物治疗包括经导管介入封堵PFO和外科手术两种方式[6]。PFO介入封堵治疗是以导管技术为基础，将特殊的封堵装置置入病变部位，完成对PFO的封堵，具有安全、有效、微创、成功率高、并发症低等特点，已经基本取代了外科手术，成为首选的非药物治疗方法。

对于不明原因卒中，PFO介入封堵治疗是否能降低远期卒中复发的风险，仍存在一定争议。目前认为，缺血性卒中合并PFO是介入封堵的适应证，经导管PFO介入封堵术是不明原因卒中二级预防安全、有效的治疗方法[7-8]。一项荟萃分析发现，3819例患者行经皮PFO封堵术后，卒中年复发率为0.47%，短暂性脑缺血发作为0.85%[9]。目前已完成3项PFO封堵与药物治疗的随机对照研究：评价STARFlex封堵器在通过PFO的反常栓塞导致卒中或短暂性脑缺血发作患者中的应用（Evaluation of the STARFlex Septal Closure System in Patients with a Stroke and/or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism through a Patent Foramen Ovale，CLOSURE I）[10]，在隐源性栓塞患者中，应用Amplatzer封堵器经皮封堵PFO与药物治疗的比较研究（Comparing Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale Using the Amplatzer PFO Occluder with Medical Treatment in Patients with Cryptogenic Embolism，PC）[11]以及PFO封堵术与标准药物治疗预防卒中的随机对照研究（Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment，RESPECT）[12]试验。虽然3项试验均未达到具有统计学意义的主要终点，但RESPECT研究的亚组分析证实合并房间隔瘤或大量右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的PFO患者可从封堵术中获益，应用Amplatzer封堵器介入治疗PFO优于药物治疗[12]。根据《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》，CS合并中/大量RLS，或有明确深部静脉血栓形成，或使用抗血小板、抗凝治疗仍有复发者，推荐PFO介入封堵治疗[13]。

本例患者为青年男性，既往无致动脉粥样硬化的基础疾病，自身抗体检测阴性，除外动脉粥样硬化及血管炎等致病因素，也无其他原因来解释卒中，故为隐源性卒中。反常栓塞可能为此次缺血性卒中的病理基础。经食管超声证实该患者存在PFO，直径约1.9 mm，TCD亦证实有明确的大量RLS，并且RoPE评分为8分，支持PFO与缺血性卒中关联密切。因此，考虑此次缺血性卒中的病因为PFO。根据中国专家建议，本病例CS合并大量RLS，为介入封堵PFO的适应证。本例患者采用国产PFO专用封堵器成功实施了PFO介入封堵术，封堵术后随访6个月，封堵器位置良好，无残余分流。

总之，根据本病例，在临床工作中，应注意对青年缺血性卒中患者进行PFO的筛查，提高对高危人群PFO的早期诊断和积极治疗。为预防卒中的复发，介人封堵术为有效的方法，但需要神经科医师和心脏介入医师共同严格把握PFO封堵术的适应证，针对每个患者权衡PFO封堵术的风险及获益，做出合理的治疗选择。

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2 Hust MH, Staiger M, Braun B. Migration of paradoxic embolus through a patent foramen ovale diagnosed by echocardiography:successful thrombolysis[J]. Am Heart J, 1995, 129:620-622.

3 Sattiraju S, Masri SC, Liao K, et al. Threedimensional transesophageal echocardiography of a thrombus entrapped by a patent foramen ovale[J]. Ann Thorac Surg, 2012, 94:e101-102.

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5 Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-relatedvsincidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke[J]. Neurology, 2013,81:619-625.

6 李安昕. 卵圆孔未闭与脑卒中的相关性及其治疗的研究新进展[J]. 心血管病学进展, 2014, 35:465-468.

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11 Meier B, Kalesan B, Mattle HP, et al. PC Trial Investigators. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism[J]. N Engl J Med, 2013,368:1083-1091.

12 Carroll J, Saver JL, Thaler DE, et al. RESPECT Investigators. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after crypto genic stroke[J]. N Engl J Med, 2013, 368:1092-1100.

13 张玉顺, 朱鲜阳, 蒋世良, 等. 卵圆孔未闭处理策略中国专家建议[J]. 心脏杂志, 2015, 27:373-379.