卒中后排尿功能障碍的影像学研究进展

王汝佳，沈桂权，高波

近年来，随着我国生活水平的提高和生活环境的改善，卒中的发病率呈逐年上升的趋势，卒中具有高发病率、高致死率的特点。排尿障碍是卒中严重的并发症之一，卒中后排尿障碍是指卒中后有尿频、尿急、尿失禁、尿潴留改变，患者不能正确诉说尿意，不能等到使用如厕器具，在社会可接受的范围内排尿的现象[1]。排尿障碍包括机械性排尿障碍和阻塞性排尿障碍两大类。排尿障碍表现主要包括排尿困难、尿失禁和尿潴留[2]。其中尤以尿失禁与卒中的关系较为密切，且出血性卒中略高于缺血性卒中。

1 卒中后导致排尿功能障碍的发病原因

卒中后尿失禁的发病机制较为复杂，经大量的研究表明可能与以下几方面的原因有关：①排尿反射亢进，主要以逼尿肌反射亢进为主，膀胱顺应性下降，尿道外括约肌多为松弛状态。②排尿反射减弱，由于药物的使用，导致膀胱低张力，从而形成充盈性尿失禁。③膀胱逼尿肌和尿道外括约肌协同失调（detrusorsphincter dyssynergia，DSD），肌电图显示当排尿时逼尿肌收缩而正常应松弛的尿道外括约肌却表现为收缩，引起膀胱、膀胱颈和尿道的高压，继而产生尿失禁[3]。④排尿初级中枢与大脑皮层联系通路遭到破坏，支配尿道外括约肌收缩的阴部神经失去控制。⑤排尿的高位中枢、额叶前部功能遭到损坏，使患者缺乏主动性或忽略自己存在的环境[4]。

此外，还有许多因素导致卒中后尿失禁，包括年龄、性别、病灶大小及位置、精神障碍、失语等[5]。Patel等[6]认为年龄＞75岁的患者出现尿失禁的风险为＜50岁患者的15.9倍。国内的多项研究表明：年龄增加，卒中后排尿障碍的比例也增加[7]。失语是判定卒中严重程度的一个指标，失语的患者容易出现尿失禁[8]。有研究表明：出血性卒中后尿失禁主要是因为逼尿肌活动低下，而在缺血性卒中后尿失禁中逼尿肌过度活动占主要因素[9]。

2 目前评价卒中后排尿障碍的影像学检查技术及表现

2.1 影像尿动力学检查（video-urodynamic study，VUD） 采用尿动力学检查仪，按照国际尿控协会（International Continence Society，ICS）标准体外调零，记录膀胱压力（Pves）、直肠压力（Pabd）、逼尿肌压力（Pdet）、尿流率（Q）等参数。VUD通过压力-流率曲线与同步影像结合分析，能够为各类下尿路排尿障碍的疾病提供诊断的依据[10]（图1）。

压力-流率曲线呈高压-低流的梗阻性曲线；影像显示：排尿期45°斜坐位膀胱颈未开放，远端尿道未显影（图片引文献[10]）。有研究结果表明：脑血管病患者与胸椎脊髓损伤的患者比较，脑血管病患者外括约肌是松弛的，而脊髓损伤患者外括约肌呈失痉挛状态，大部分表现为DSD。两者均是由于骶上神经损伤导致神经源性膀胱，但是脑血管疾病患者的脊髓排尿中枢与脑桥连接通路相对完整，外括约肌并没有失去排尿中枢的控制，大部分逼尿肌反射是亢进的[3]。有报道指出，逼尿肌反射亢进在卒中占37%～82%[11]。Sakakibara[11]也证实了逼尿肌反射亢进在急性脑干卒中的患病因素中占很大比重。

最近有研究发现：在多通道尿动力学检查中，中段尿道移动性和最大尿道压是压力性尿失禁的主要预后因素[12]。同时，也有报道指出危重症多发性神经病（critical illness polyneuropathy，CIP）主要影响着由感觉和运动通路控制的下尿路的功能[13]，最终有可能会导致压力性尿失禁的发生。CIP在1986年首次被Bolton和他的同事所报道，是一种在重症监护室（intensive care units，ICU）常见的危重病的并发症，引起CIP的病因主要是败血症和多器官功能衰竭。

图1 女性膀胱颈梗阻患者影像尿动力学检查结果

2.2 尿道膀胱镜 神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经系统受到损害引起的膀胱及尿道功能障碍的一种临床疾病。引起神经源性膀胱的常见原因有卒中、糖尿病、内源性或外伤所致的脊髓损伤等[14]。所有可能累及有关储尿和（或）排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和（或）尿道功能[15]。大部分神经源性膀胱是神经系统外伤及卒中所导致的后遗症改变。此外，神经性戈谢病（Neuronopathic Gaucher disease，GD）也可引发神经源性膀胱[16]，但较少见。神经性戈谢病是一种常染色体显性遗传疾病，又称为葡萄糖神经酰胺贮积病，首先由Gaucher医生报道而得名。神经性戈谢病包括一系列的临床症状，贫血、血小板减少、肝脾肿大，还有神经系统的后遗症。尿道膀胱镜在初始评价卒中后引发的神经源性膀胱时不是十分必要的，但是尿道膀胱镜在整体的下尿路检查中通过排除膀胱内或者尿道内异常解剖结构，可以提供关于患者诊断和治疗的重要信息。主要的尿道损伤可以通过膀胱镜观察到，比如尿道狭窄和假通道的形成，这对于患者是否需要进行间歇性导尿来说，是十分重要的。如果能看到扩大的膀胱颈，暗示患者的交感神经高度兴奋。而且，由于男性良性前列腺增生和膀胱颈挛缩所导致的膀胱颈梗阻程度，这些通过膀胱镜都可以观察到。另外，随着时间的推移，一些并发症，比如小梁形成，憩室、尿道口的形态都可以清晰地看到[17]。也可以通过利用膀胱尿道图进行非侵入性的测量尿道的压力，这对于膀胱出口梗阻情况以及下尿路功能障碍的判断也是有帮助的[18]。

2.3 计算机断层扫描检查 通过大量的外科研究发现，血管造影法和尸检的结果显示出额叶，尤其是前额叶在排尿控制方面起重要作用。计算机断层扫描（computed tomography，CT）使得这些早期的发现成为可能，并且拓展了这方面的研究领域[19]。神经源性膀胱在CT影像上有一些特殊表现：膀胱体积缩小，可呈“宝塔状改变”（图2、图3）[20]。多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）尿路成像（MSCTU）在对比剂聚集于泌尿系形成对比的情况下，可以直观显示泌尿系统的形态。有部分研究表明，神经源性膀胱也可以引发气肿性膀胱炎，CT影像在诊断和评估这一疾病上扮演着重要的角色[21]。有少数报道中提及卒中后会引发自发性的膀胱破裂，但这一现象较少见[22]。

图2 神经源性膀胱计算机断层扫描表现

2.4 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查 MRI检查在压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）中评估尿道的过度活动和括约肌功能障碍方面是有很重要的作用的。由于MRI具有较高的软组织分辨力，因此从MRI能够清晰地观察到尿道及其支持结构，尤其是在多通道MRI检查中。可测量的指标有：①尿道角；②膀胱颈下降程度；③尿道周围韧带的情况；④尿道中段的尿道括约肌完整性、长度及厚度；⑤耻骨直肠肌（puborectalis muscle，PRM）的状况；⑥耻骨-阴道的距离（pubo-vaginal distance，PVD）[23]（图4）。

动态MRI可以观察骨盆底的形态和功能的异常，可以明显地观察到耻骨直肠肌肉撕脱。耻骨直肠肌肉撕脱为盆腔脏器脱垂的危险因素[24]。同时，也有利用磁共振尿路造影技术（magnetic resonance urography，MRU）对在神经源性膀胱中上尿路扩张（upper urinary tract dilation，UUTD）进行分级，称之为MRUUUTD分级系统[25]。

3 总结

图3 神经源性膀胱计算机断层扫描表现

图4 尿道及其支持结构磁共振成像影像表现

排尿障碍中的尿失禁在卒中后遗症的发病率中居首位[1]，是卒中严重程度的重要标志，也是影响患者生活自理能力的主要因素，可用于预测患者的预后，指导患者的康复理疗。通过影像学方法，包括尿动力学、尿道膀胱镜、CT及MRI检查，能够为卒中后排尿障碍患者提供更好的诊断及治疗方案。有研究指出，性别、年龄、膀胱类型、膀胱区理疗等因素与神经源性膀胱患者康复期尿路感染的发生无明显相关性。抗菌药物的使用对尿路感染的发生关系不大[26]。目前采用的有经皮神经电刺激（percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS）和骶神经电刺激治疗（sacral neuromodulation，SNM）方法[27]，这两种治疗方法可以显著提高患者的生活质量，改善患者的长期预后。当然最为主要的还是积极治疗原发病，尤其是在卒中早期[28]。

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