重睑成形术后不良形态的手术治疗进展

杨加富, 刘志刚, 张 晨, 王志军

作者单位：610041 四川 成都，米兰柏羽医学美容医院 美容外科(杨加富)；大连爱德丽格医疗美容医院(刘志刚)；大连大学整形外科研究所(张 晨，王志军)



重睑成形术后不良形态的手术治疗进展

杨加富, 刘志刚, 张 晨, 王志军

作者单位：610041 四川 成都，米兰柏羽医学美容医院 美容外科(杨加富)；大连爱德丽格医疗美容医院(刘志刚)；大连大学整形外科研究所(张 晨，王志军)

重睑成形术； 上睑凹陷; 瘢痕

重睑成形术是所有美容外科手术中较常见的手术之一。由于临床医师的手术技术及对上睑解剖结构的掌握参差不齐，导致重睑成形术后不良形态时有发生，给患者的心理及容貌上造成一定伤害。笔者现根据重睑成形术后不良形态的类型而选择不同手术治疗方法的进展作一综述。

1 重睑成形术后不良形态类型及原因

1.1 重睑过浅或消失 重睑过浅或消失是手术过程中切开皮肤、皮下组织后，未显露上睑提肌腱膜或未带筋膜及睑板缝合，或带睑板及睑板前筋膜过少缝合；眶隔切开后，眶隔脂肪未去除或去除量过少，使眶隔脂肪逐渐脱出至切口处，最终导致重睑皱襞过浅或重睑消失[1-2]。因睑板上保留疏松组织及过多的眼轮匝肌，未充分显露睑板，导致皮肤未锚定到睑板上，以及缝合至睑板的位置过低，从而导致重睑消失[3]。部分患者既往有轻度上睑下垂及上睑提肌肌力差[4],术后形成重睑较浅或不能形成重睑，有可能是睑板与皮下组织粘连不牢固，随瘢痕软化或过早拆线，尚未形成牢固的粘连而发生重睑消失；少数患者是因为线结松脱所致[5]。

1.2 双侧重睑不对称 ⑴画线时未精确测量。⑵偏离切口线切开皮肤。⑶两侧上睑皮肤去除宽度不一致。⑷两侧缝合固定于睑板的高度不一致[6]。⑸术中去除眶隔脂肪、眼轮匝肌量或双侧去除切口线上下部位的组织量不相同；缝线结扎时两侧用力不均[7]。⑹其他。两眼注射局部麻醉药量不一致，或术中一侧上睑出血,导致“重睑高度不一”的错觉，立即处理，最终出现双侧上睑不对称[1]。部分因素是术前对上睑皮肤松弛程度估计不恰当， 双侧上睑皮肤去除量不一致。杨镇生和陈剑名[8]认为，上睑皮肤在静止状态下设计的重睑线虽两侧相同,但由于两侧上睑的皮肤张力不同,在同样拉紧双侧上睑皮肤时,其两侧重睑线仍有较大的差别,致术后双侧重睑不对称。

1.3 重睑多层皱褶及上睑凹陷 原因：⑴睑板前组织如眼轮匝肌、眶隔脂肪去除过多；术后出血引起局部组织粘连；“欧式”重睑成形术后，上睑提肌粘连[3]；上睑皮肤松弛未去除多余的皮肤，导致多层皱褶产生。⑵上睑皮肤、眼轮匝肌及眶隔脂肪组织比较薄；眶隔前脂肪及睑板去除过多或切口线以上的组织剥离过于广泛，以及组织感染愈合后形成广泛的皮下粘连[9]。⑶术中重睑切口下唇皮肤固定过松，导致原重睑线或细小皱褶出现，从而出现切口下唇皮肤出现多层皱褶。

1.4 重睑过窄或过宽过深 重睑过窄或过宽是两种不同的重睑术后并发症，但究其原因有很多共同因素：⑴术前重睑线设计失误。⑵切口线设计合理，但在操作时未能按设计线的走行切开。⑶提上睑肌腱膜或睑板上的固定位置过高或过低，若固定水平位置高于皮肤切口平面则会导致重睑过宽，反之会致重睑过窄[5]。⑷少部分患者因要求做“欧式”眼致上睑过宽，最终感觉上睑形态不佳而要求修复[9]。⑸重睑成形术时，切口上唇去除皮肤量过多或重睑部分皮下组织切除量过少或未切除部分上睑松弛的皮肤，从而使上睑组织臃肿肥厚，最终导致重睑过宽、过深[10]。⑹术中缝合过紧及术中去除皮肤过多都有可能导致重睑过宽发生[11]，而去除皮肤过少会造成重睑过窄。笔者认为，重睑过深主要是睑板前肌肉、眶隔脂肪及睑板前筋膜组织量去除过多，导致皮肤直接与睑板粘连而出现重睑切口过深。同时，切口下唇皮下组织切除过多后，血液和淋巴液回流受阻，使重睑切口下唇出现持续肿胀，导致重睑过深[12]。

1.5 上睑下垂 ⑴患有轻度的上睑下垂。术前未行确切诊断即单纯行重睑成形术，导致术后较明显的上睑下垂症状[13]。特别是术前仅单侧轻度上睑下垂者在接受重睑成形术后，因正常一侧上睑提升而反衬出患眼的上睑下垂更加明显。⑵继发性上睑下垂。在贯穿缝合时，因缝合位置过高，造成提上睑肌腱膜上提受阻，致假性上睑下垂发生[14]；缝合粘连位置过高、切开法重睑成形术所形成的重睑过宽、上睑缘皮肤去除量以及眼轮匝肌切除过多、眶隔脂肪切除不当或损伤上睑提肌及其腱膜等。⑶其他。因血肿、感染等造成组织粘连；上睑行脂肪移植后加重上睑下垂，以及瘢痕体质等。对曾接受二次或多次重睑成形术患者，随着手术次数的增加, 瘢痕粘连及提上睑肌部分损伤的概率也会增加，使提上睑肌腱膜与皮肤或眶隔发生不同程度的粘连而导致上睑下垂发生[15]。

1.6 切口瘢痕增生 若术中操作粗暴，切口边缘皮肤损伤过重可致瘢痕形成；由于术中未严格无菌操作而发生感染，或患者的体质因素导致瘢痕形成；术中切除皮肤及皮下组织过多，缝合时张力过大，以及切口缝合错位等引起[16]。

1.7 重睑线不流畅或重睑线过短 其原因包括设计线不流畅，切口皮肤出现锯齿状，切口边缘不整齐；皮肤张力较大不易形成皱褶；睑板前眼轮匝肌、眶隔脂肪去除过少，使皮肤与睑板固定不牢；仅将皮肤与眼轮匝肌或睑板前疏松组织缝合，而未确切缝合皮肤与睑板，结果未能形成重睑；在内、外眦部未充分显露睑板或在缝合内、外眦切口时未能与睑板上缘缝合固定[17]。

1.8 其他 ⑴睁眼疲劳。皮肤与提上睑肌腱膜固定位置达Whitnall韧带时， 睁眼会有上睑疲劳或上睑紧缩感。⑵重睑术后感染所致上睑畸形，内、外眦成形不理想。⑶上睑缘外翻及重睑线凹陷过深。因皮肤、皮下眼轮匝肌、眶隔脂肪和睑板浅筋膜去除过多或缝合固定过高所致[18]； 睫毛乱生或部分秃睫是由于术中分离皮肤或切除睑板前眼轮匝肌时靠近睑缘，破坏了睫毛毛囊所致。

2 重睑成形术后不良形态的手术治疗

2.1 上睑凹陷 对轻度上睑凹陷可不予处理；对中重度凹陷，一般采用自体脂肪移植填充，但移植脂肪要适当超量注射，否则脂肪部分被吸收后会再次产生上睑凹陷，同时注意脂肪移植时，不能将脂肪填充到眼轮匝肌内，避免上睑形成局部凸起；若上睑凹陷伴粘连较重,可以按原切口切开皮肤,松解皮下组织或眶隔处粘连,打开凹陷的眶隔,将取自下睑或颊部的脂肪组织填充于眶隔内,并将其分散后缝合固定。对于轻中度上睑凹陷,可以采用眶隔内中央组脂肪外侧部分转移固定至中央脂肪组内侧部分及内侧脂肪组[19-20]、眼轮匝肌下外侧脂肪迁徙到上睑中内侧处,则效果较理想。临床上较少采用阴阜区、颞部以及耳垂前等筋膜脂肪组织瓣移植修复上睑凹陷[9]、应用眼轮匝肌瓣填充凹陷[21]、眉部脂肪垫翻转瓣修复等，其原因是术后易出现粘连导致重睑形态欠佳； 采用睑板前纤维肌瓣矫正重睑过高、上睑凹陷及多重睑的方法[22]较适用于轻中度的上睑凹陷。

2.2 重睑过窄或过宽过深 对重睑过窄者，适当地切除过多的上睑皮肤或适当地去除部分眼轮匝肌、眼轮匝肌下脂肪或眶隔脂肪,显露睑板上缘,再按重睑缝合法缝合;对重睑过宽者，应切除原有的切口瘢痕,松解睑板前的粘连,将眼轮匝肌充分游离后,打开眶隔膜，将其下移至睑板上缘重睑皱襞处缝合,以覆盖原有的皱襞;若将保留的眶隔脂肪分散开缝合固定在原过宽的睑板上缘，则效果会更佳。而眼轮匝肌缝合至预定高度的睑板筋膜上后,调整重睑线的弧度,按重睑缝合法缝合,或不带睑板行皮肤缝合，以恢复上睑的原有解剖结构。为预防过宽重睑原皱褶处再次粘连，在上睑提肌与眶隔膜之间移植如薄真皮脂肪组织作为屏障是必要的[23],此方法可供参考。也有学者[24]采用眼轮匝肌瓣衬垫矫正重睑过宽或眶隔及眶隔脂肪组织，结合脂肪游离移植、眶隔内填充等方法修复过宽、过假及多皱襞重睑继发畸形,达到了满意效果。

2.3 重睑多层皱褶 ⑴对初次或多次行重睑手术者，缝合皮肤时需要带上眼轮匝肌缝合。⑵术后早期若发现上睑皮肤与提上睑肌上方有粘连所致多层皱褶时,可用手指捏提皮肤，松解粘连[8]，此方法于术后早期有效。⑶对于超薄型眼轮匝肌患者的多层重睑，可将切口上方的眼轮匝肌折叠缝合，并给予切口上唇粘贴胶布，防止再次形成多层重睑[25]。⑷术中松解皮肤及皮下组织与上睑提肌腱膜粘连,以眶隔脂肪分散移植于上睑提肌腱膜上,带眶隔膜缝合皮肤，避免再次粘连发生。⑸如伴有上睑凹陷，在分离皮下各层与上睑提肌及腱膜粘连后，填充脂肪到眶隔膜内则效果更佳。

2.4 重睑弧度不自然及不对称 经再次手术彻底松解粘连；睑板前组织要修剪平整，尤其是外侧的眼轮匝肌松解后将其剪断或剪除，缝合时注意带睑板缝合的位置，以避免重睑弧度不自然。对双侧重睑不对称，术中应彻底切除重睑皱褶高的上睑瘢痕组织和过多皮肤[26]，达到两侧上睑对称的效果。对重睑过窄者，可充分剥离切口下方皮肤,使切口下方皮肤能够向上伸展或切除一条上方皮肤,且缝挂睑板的高度应比切口线高,而高多少需根据两眼的对称性确定。周吕琴[27]对于重睑成形术后双侧不对称采用小切口修复术，并对部分患者实施埋线微创重睑修复术，获得了满意效果。但该方法适合轻度两侧重睑不对称且不伴有皮肤松弛者。Pool和van der Lei[28]对高加索人种术后重睑不对称采用双极电凝辅助眶隔膜上睑成形术进行矫正，也获得了较好的效果。

2.5 上睑下垂 对于术前已确诊患有轻中度上睑下垂者，则按一般矫正上睑下垂的方法,选择上睑提肌及其腱膜松解术、缩短术、迁徙术等治疗；对于患有重度上睑下垂者,采用部分睑板切除、Chick韧带悬吊、额肌瓣悬吊术等治疗。因手术后出现的上睑下垂，应先行手术分离与提上睑肌形成的不适当粘连,并将眶隔脂肪分散覆盖于上睑提肌腱膜上，恢复上睑的正常解剖结构；用长可吸收线或不可吸收线修补缺损的上睑提肌腱膜或修复切断的上睑提肌肌腱[26]，以恢复上睑提肌腱膜的完整性及其正常功能。然后，按照一般矫正上睑下垂的方法进行处理。

2.6 重睑过浅或消失 对重睑过浅或消失者需要再次手术修复。注意要在允许范围内去除睑板前眼轮匝肌、睑板前筋膜等组织，使睑板前结缔组织充分显露，同时注意缝合固定于睑板时一定要牢固；如果因上睑下垂所致，则按上睑下垂的方法进行矫正。

2.7 切口瘢痕增生 以预防为主。如为瘢痕体质者，应给予保守治疗，尽量避免再次手术；对其他原因引起的瘢痕增生，采用切除瘢痕，重新按无创原则进行缝合。术中操作要轻柔,不可过多夹持皮肤；缝合切口时，避免错位及张力过大，同时防止术后感染的发生。

2.8 重睑线不流畅或重睑线过短 在重睑缝合固定至睑板时，应在同一弧度上，若过高或过低均易出现重睑线不流畅，切口缝合应在无张力下进行；术中缝挂上睑提肌腱膜的宽度不能过宽，否则打结后会形成局部隆起致重睑线不流畅，而且外科打结的松紧要一致[29]。如果因眼轮匝肌、眶隔脂肪下垂或粘连所致，则需要再次切开并去除相应的组织或行粘连处分离后再缝合固定。如果因皮下组织去除过少，在手术时应去除部分眼轮匝肌、眶隔脂肪或睑板前筋膜组织，但不能去除过多，否则易造成重睑线不流畅；如果因手术切口设计过短形成，建议将重睑线外侧长度延至外眦外侧5～6 mm的垂线交点处。

2.9 其他 对重睑成形术后局部有紧缩感，可采用切开并松解已形成的瘢痕,使睑板与提上睑肌恢复正常状态后,再定点形成重睑；为了防止睫毛脱落，切口下唇不能分离到睫毛处；术中要注意严格无菌操作，避免术后感染发生；缝合固定至上睑提肌腱膜的位置不能太高。对靠近内眦处重睑成形不理想者，可在重睑切口内侧切开分离至内侧脂肪组的眶隔膜处，并打开眶隔膜释放眶隔脂肪后，再带上眶隔膜缝合切口；对重睑线末端分叉的矫正应去除重睑切口末端深层及下方的眼轮匝肌，即外眦部眼轮匝肌，从而使重睑线末端流畅[30]；对上睑缘外翻及重睑线过深者，在手术时不能缝合过紧、过高及去除组织过多，应彻底松解不良形态处的粘连，切口处给予眼轮匝肌或眶隔脂肪填充会达到比较好的效果[18]。

总之，在行切开法重睑成形术时，一定要注意上述出现并发症的原因，避免术后并发症的发生。由于不良重睑修复手术的难度较大，因此，需要医师与患者很好地沟通，达成一致意见后再行手术矫正，避免纠纷发生。整形美容外科医师只有牢固掌握解剖知识，娴熟运用外科技巧，早期及时地发现并处理相应的并发症，才有可能为患者塑造和增添眼部的美。

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杨加富(1976-)，男，四川犍为人，主治医师，硕士.

张 晨，116000，大连大学整形外科研究所,电子信箱:neilzhang@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.014

2016-03-26)