美国的创伤急救和创伤系统

冯东侠

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美国的创伤急救和创伤系统

冯东侠

据统计，美国40岁以下的人群中，创伤排在死亡原因的首位，每年约有15万人，这是非常高的死亡率。同时，在美国因创伤所导致的永久性伤残者是死亡人数的3倍，每年45万，这是一个很大的数字。在我们中国，现在还没有具体的统计，但也会是一个比较惊人的数字。美国每年创伤所导致的社会及经济损失是17亿美金，所以不论对社会还是家庭，创伤所导致的后果都是非常严重的。

美国有一套比较完善的创伤系统，它的发展大概经历了30～40年的时间。但到目前为止，中国还没有一个非常完善的创伤系统，这与美国相比还是存在差距的。我在美国从事神经外科工作，平时值班经常处理创伤，所以对他们的创伤系统也比较感兴趣。现在向大家简单汇报下这方面的情况。

创伤系统的发展跟战争是密不可分的，美国创伤系统的水平高与它多年来不断的战争是密切相关的。1861年美国内战时的创伤死亡率是25%，从前线转移伤员到后方一般需要72 h，当时的主要工具是马车。到了一战时，1914年，死亡率是8.6%，当时已经开始用汽车作为救护车了，转运时间也缩短为8 h。1939年二战时，美军死亡率已经显著地降到4.5%，这个数字降低得非常快，转运时间也缩短为4 h。当时死亡率下降的原因主要有两个方面：第一是大量使用救护车；第二是在前线一线部队里面派出了医疗兵，每排每班都有会急救的医疗兵；同时，二战时他们已经开始采用新鲜血浆，而且抗休克以及抗菌素，特别是青霉素的使用也降低了死亡率。1950年的朝鲜战争时期，美军的死亡率只有2.5%，他们当时的转运时间已经缩短为1.25 h，开始使用直升飞机作为救护的工具，且在离前线不远的地方建立前线野战医院，在野战医院就可以进行各类手术。随着战争水平的提高，美国的急救系统尤其是野战医院的设施也逐步提高。越南战争发生在1965～1972年，死亡率已经降为1.9%，转运时间缩短为27 min，就是大量使用直升飞机、医疗兵以及固定翼飞机。他们把伤员从陆地转运至航空母舰上时有时候使用固定翼，陆地上则大部分使用直升飞机。二战以后，在1952年的时候，美国外科学会对创伤非常重视，建立了“创伤外科委员会”的机构。1966年，美国的第一个创伤中心成立，分别设立在旧金山和芝加哥。1969年，在马里兰州建立了美国范围内的第一个创伤系统。今天我重点讲下创伤系统和创伤中心。

在60年代以后，美国高速公路飞速发展，汽车保有量显著增加，交通事故的发生也越来越高。面对这样的情况，美国科学院递交了一个白皮书，说明了创伤事故后主要面对的是两个打击：第一是创伤发生的当时，所发生创伤的严重性；第二是创伤发生以后，如果患者得不到及时有效的治疗也会受到第二次打击。因此他们向国会递交了一份法案，就是1966年的国会通过的 《公路安全法案》(highway safety act of 1966)。这份法案由美国的科学院递交，就说明当时美国的有识之士在20世纪60年代就充分考虑到了通过法律的形式来降低死亡率，降低创伤所导致的危害，并将此作为政府应重视的工作。

美国有个第三方机构，人们称之为美国外科医师学会(American college of surgeons，ACS)，相当于中国的医学会，但它的权利非常大。ACS是一个科学教育机构，是有关外科医生教学和科研的，成立于1913年，主要目的是为了提高外科病人的管理水平、外科医生的治疗水平以及为外科医生的教育和培养提供途径，提高设施的标准。20世纪90年代时，ACS就提出了全国创伤系统的计划和发展这样的法律，该法律必须通过国会，也就相当于要通过我们人大、政协。通过之后，该法律对于美国全国的创伤系统的建设、计划、资助，以及州范围内的创伤管理、组织、领导等等一系列的问题，都提出了纲要性发展的计划。

美国的创伤系统一般是以州为基础，不是全国性的，每个州情况都不一样。创伤系统是以州为单位建立的管理严密、内部协调有方、与当地公共卫生系统相结合的系统。它的公众目标是为所有严重的创伤病人提供全方位的医疗服务，且主要目标是重型创伤，不是轻伤，目的是减少创伤所导致的死亡率，减少创伤所带来的经济损失和社会损失，同时提高创伤系统内部各个部门的工作效果。在美国，创伤系统主要包括以下几个方面：首先是创伤医疗急救系统 (emergency medical services&trauma system，EMS)，就是我们现在的120急救系统；然后是医院的急诊室；第三部分是医院的ICU，主要是外科的ICU；第四部分是病人出院以后的康复；第五部分则主要是病人康复完后，回归家庭以后，社区和社会对这些创伤病人的管理；第六是创伤的预防。在美国有这样一种观点，创伤是完全可以预防的。有很多疾病是难以预防的，但他们认为创伤是可以预防的一种疾病。还有就是创伤的研究、教育和灾难的应对，例如地震、海啸等自然灾害发生以后的预案，美国是一个幅员辽阔的国家，自然灾害非常多，尤其龙卷风特别多，而且往往是毁灭性的，所以美国对此也很重视。

一般创伤系统是在现场发生交通事故或者自然灾害以后通过911的接线员报警，然后进行现场的伤员处置和现场伤员的分类，再进行转运，最后送到合适的创伤中心进行救治。

整个创伤系统是一个组织有方的环形结构。损伤发生以后急救系统快速到达，急救系统现场处理，特别重要的一点就是现场伤员的分类。美国有一个伤员分类的机构，有专门的指南，哪些伤员属于很严重，哪些伤员属于比较严重都分得很清楚，根据伤员损伤性质送往不同的创伤中心进行救治。

针对救治以后的康复问题美国比中国则要更重视。他们的康复从ICU开始进行床边康复，以后的中心病房和普通病房的创伤康复一直贯穿整个住院过程，病人出院以后到康复医院，回归家庭以后也还有当地的康复医生和康复护士到家里来协助康复，所以康复是贯穿全过程的。

中国在120系统这一部分已经发展得很好了。美国EMS跟中国所不同的地方，除了装备比较好以外，在于很多城市的EMS机构不完全是由政府来主导的，它往往是私立的，包括私立的直升机救护公司、救护车。政府购买这种服务，然后为老百姓提供。EMS的有关部门，包括很多国有的和很多私立的，他们交通运输的网络、通讯网络，以及高度受训的EMS的工作人员都是非常职业化的，这些我们从电视上都看到过。关于直升飞机和救护车的问题，直升飞机在美国的使用量非常大，但也不会乱用，一般都是根据患者的病情与距离来判断是不是使用直升飞机。美国的一级急救中心基本都有直升飞机停机坪，这是很普及的。我们国家的这方面也在发展，但是成本比较高。在美国，如果病人从200公里以外转运过来，一般用直升飞机的话要花费4万美元。这4万美元是谁承担？病人家属自己肯定承担不了，那么就由保险公司承担，保险公司承担时就会反复问这个问题：病人转送不能用救护车吗，你偏要用直升飞机吗，你用直升飞机的理由是什么，所以国外也会涉及到经济问题。中国现在有几个中心也在用直升飞机，但是将来我们中国的直升飞机费用患者能承担吗，保险公司能承担吗？现在刚刚起步，很快现实问题就会出现，主要就是直升飞机的使用成本非常高。

EMS系统我就不多说了，但有些问题想强调一下。首先，EMS把伤员分类以后是把伤员送往最近的最合适的医院，中国120的病人送往哪里，大家都知道，这个里面比较复杂。可能送到最近的医院应该是最有道理的，但有时候也不一定送最近的，这里面还有一些复杂的社会背景。美国则认为应该送到最近的和最合适的，等会我会再强调。第二，美国的现场急救人员会对病人的受伤机理进行初步的分析，通过受伤机理的判断受伤的严重性和受伤的部位。还有医疗辅助人员，他们不是医生，但是他们都受过训练，知道伤势的情况，所以可以对病人的伤情进行大胆超前的预测伤情进行预估和猜测。

所谓的受伤以后三个时间段，受伤后1 h的死亡率最高，第二就是1～4 h，死亡率排在第三的就是1～6个星期。因此我们关键要抓住第一个小时，第一个小时如果抓住的话就是损伤和修复，不然就是损伤和死亡。创伤以后第一个小时我们称之为黄金一小时，如果患者能够在这一小时里得到非常好的处理和转运，那么死亡率就比较低，时间越短越好，这个比较大的课题今天就不说了。美国概念里有白金十分钟。病人受伤以后的现场处置越快越好，我们称之为白金十分钟。第三个问题就是空中转运，美国空中转运非常频繁，我们住在医院旁边晚上有时都会被直升飞机声音闹醒，在美国学习的医生都有这种经验，直升机的使用频率非常的高。

发生车祸以后首先就是要对现场病人进行分类，美国疾病控制中心下面有专家委员会对分类标准进行经常性的更新。现在看到的这个版本是2012年的，分为四个部分。格拉斯哥评分小于13分，血压小于90 mmHg，呼吸小于10次或者大于29次等等，这类病人就要送往最高级别的创伤中心。如果不达标就往第二步，这样一步步按照程序来，任何人不能违反。如果违反被家属知道后是可以控告EMS的，所以它完全是一个程序化的东西。当然这需要人来操作，如果现场人员有疑问不知将病人往哪里送，可以跟后方的医生电话联系。

谈到创伤中心(trauma center)，在座很多医生经常读欧美的文献，里面就经常提到“trauma center”，到底什么叫一级创伤中心，什么叫二级，什么叫三级，大家可能没有概念，因为我们国家现在没有这个级别的分类。创伤中心首先是医院，然后要为严重损伤的患者提供多学科专业化的医疗服务，这要求必须有足够的能力以及设备并且得到当地州政府的指定，同时通过ACS反复的现场考评和检查。创伤中心必须具备两个条件：第一，当地的州政府要指定它为创伤中心，第二必须得到美国外科医生协会的现场考核。这就相当于我们三甲医院的考核一样，美国的创伤中心一般根据医院的条件来划分为四级。创伤中心必须通过ACS的评估，ACS帮助医院提高硬件和软件来通过评审。这是2014版的ACS对于美国创伤中心和创伤管理的一个指导性的纲要，现在是最新版，是评审创伤中心时一定要达到的要求。如果达不到，创伤中心的牌子是要被拿掉的。

所谓一级创伤中心是要为整个区域创伤外科病人提供最高级别的外科治疗，是非局限全覆盖的，并且要提供24 h×7d全天候的服务，就是在任何时间都要开门。大家可能对此不以为然，因为我们中国医院肯定是每天24 h每周7 d开门，但这要求全部时间段各个亚专科的医生都要在岗。这对中国来说也不是问题，但是对美国就是问题。为什么？因为美国专科医生的待遇特别高，尤其神经外科医生，这种情况下医院聘请神经外科医生时就要考虑到底是聘请3个，还是2个，还是1个神经外科医生。一级创伤中心要求骨科医生、神经外科医生、整形外科医生、麻醉科、急诊科、放射科、内科、口腔额面外科、重症监护等所有的医生24 h之内都能随时到达急诊室。整个创伤系统的运作中普外科医生里的创伤外科医生是唱主角的，为什么？创伤病人到了急症室以后创伤外科医生必须在场，他才能根据情况比如说病人的神经外科情况马上通知神经外科，然后医院就要求20 min之内必须到达急诊室。这么多专科医生全部配备的话医院就要招聘很多医生，代价就非常高，因为美国的人力资源成本高。所以对医院来讲，创伤中心必须有政府的资助才有足够的经济能力招这么多医生，具备24 h全天候的能力。一级创伤中心还必须有教育项目，也就是有我们的住院医生培训项目和进修医生培训项目，且要具备创伤方面的科研能力，同时还是整个社区创伤预防和教育的领头单位，另外医院还必须向周边地区小医院进行技术指导，是周边地区创伤病人转运的医院。所以一级创伤中心要求是我们大学教学院的这种性质，具备临床、科研、教学、健康教育等等所有功能的中心，才可以成为一级创伤急救中心。在美国成为一级创伤急救中心是一种荣誉，如果能够成为一级创伤中心就可以吸引大量的创伤病人，可以极大地增强老百姓的信任，所以许多医院都全力以赴争取成为一级创伤中心。

美国的二级创伤中心跟一级创伤中心基本上大同小异。二级创伤中心的临床能力和亚专科能力跟一级创伤中心基本上是一样的，但是二级创伤中心它没有科研和教育这个功能。那么为什么要设立二级创伤中心？大部分二级创伤中心都是美国的一些私立医院，临床水平很高但是它没有教学和科研功能，但抢救病人也是毫不含糊的，所以二级跟一级就是个学术方面的差距。三级创伤中心则是社区的创伤中心，有急症室也有大外科，例如骨科。但它不具备颌面外科、神经外科这些小的专科，所以三级创伤中心遇到复杂的创伤，尤其多发伤，就必须转运到二级和一级创伤中心。四级创伤中心就是比较偏远地区、农村地区的社区医院，它完全没有能力来处理创伤。所以来病人做好稳定之后就马上进行转运。这就是一、二、三、四级的概念，在美国的情况大概就是这样，有些州还有五级创伤中心这里就不多讲了。

这是美国创伤医院的分布表，到目前为止美国全国的一级创伤中心有203所都是通过ACS认证的，96所还没有认证，也就是说美国有很多创伤中心是挂牌的，但是它还没有得到国家的认证，还没通过ACS的认证。为什么出现这种情况？是因为ACS设置的要求太高难以通过。它已经开张营业了，但并没有通过认证，在美国还有96所这样的情况，因为人命关天，设置了高标准就要按这个标准去办，达不到要求只能说你是创伤中心，但没有被认证核准。这是这三个城市，圣地亚哥、洛杉矶和坦帕在建立创伤中心前后死亡率的对比，就初步说明创伤是可以预防的。因为在创伤系统成立了以后，死亡率明显下来了，这是数据可以说明的。这是美国加州、纽约州、伊利诺伊州、佛罗里达州、麻省、宾夕法尼亚州、华盛顿州创伤系统和交通事故死亡率对比，创伤系统建立以后死亡率也是明显下降，这些数据都说明了问题。

这张图是2000年的关于创伤系统发展的一篇文章，政府给这家医院挂牌创伤中心以后，它的死亡率更是逐步下降了。这说明挂牌以后它对自己提出了更高的要求，为了通过国家的验收，死亡率也在逐渐下降，这说明高标准严要求确实降低了死亡率。这是发表在《新英格兰杂志》的一篇文章，由美国人写的，也是个多中心的研究。该文章说明的是病人送往一级创伤中心的死亡率确实比送往其它医院死亡率下降了25%，就是说医院不是创伤中心，病人送过去的死亡率就比较高。所以创伤系统从统计学上来讲确实可以挽救病人的生命。通过设置高标准提高人员的水平推动创伤的预防，然后增强创伤的救治功能，提高通讯和网络的功能。

回顾我国创伤系统的发展，我们的每个省还缺乏这样的系统。中国在卒中方面大家很卖力很起劲，但是对创伤好像不是特别卖力，我想还是需要专家来推动这件事情。卒中现在在各个地方都很重视，但感觉对创伤已经有些熟视无睹了。

创伤发生以后需要把病人及时送到正确的地方。以前认为，创伤以后把病人送到最近的地方可以得到最快的抢救。这是当时的理念，但现在不这样想了。现在的观点是把病人送到最近的但也最合适的医院，也就是说如果这家医院是创伤中心，那家医院不是，就可能要往创伤中心送。因为它是经过国家验证的，有可靠的金字招牌。所以我想我们中国能不能也模仿美国建立一级、二级、三级、四级创伤中心，这可能也是当务之急，现在的问题是我们推动的人不多。

这是美国全国450家一级和二级创伤中心的分布图，可以看到在东海岸和西海岸创伤中心比较稠密，但是在中部地区的内华达州、犹他州、科罗拉多州这些地方还是比较稀少，因为它人口少。所以美国的创伤中心在人口多的地方设施也都比较多。这个是最新的地图，就是美国一级、二级创伤中心在2010年的地图。这里面美国的创伤系统覆盖了90.38%的人口，地图上面灰颜色地方是90%的人口和34.8%的国土面积。在这个灰颜色的地方直升飞机和救护车可以在60 min内抵达，这是非常惊人的。美国国土面积非常大，但在这样35%的土地上居住了90%的人口，并且直升飞机和救护车可以在60 min内到达，这就反映出一个非常健全的创伤急救系统。

美国创伤系统虽然各方面都比较先进，但是也存在很多问题。根据我目前自己的观察以及看过的文献和政府文件，感觉现在有些美国的外科医生，他们对创伤的处理也缺乏一种热情，因为如果没有奉献精神的话，做创伤是很辛苦的，没日没夜。第二是现在医学院的学生对于将来选择创伤外科医生成为他们职业的兴趣也不大。美国的孩子比较现实，想多赚钱，但是最好轻松一些，比如像皮肤科等比较轻松但钱很多，而创伤外科对他们吸引力不大。

整个美国的创伤系统并不是说十全十美，我刚才讲很多创伤中心是挂牌的，但是还没有得到国家的考核。每年国家都来考核，但每年都通不过，就不能给它挂牌和授权。第二，美国还有一些州还没有创伤系统，当然现在大部分有了，但是创伤系统在有些州发达，有些州则欠发达，老少边穷地区美国也是有的，尤其中部地区。在创伤的急救系统管理方面也是有欠缺的，并不是非常满意的。有些地区的康复非常好，但在有些地区的康复还达不到非常高的水平。奥巴马总统上任以后，在大力推美国健康系统的发展。但美国也有自己国家的特点，因为总统想做的事情有时候也做不到，所以美国的健保系统也是有很多问题的。

2015-12-15)

(本文编辑：张丽)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.015

72201小石城，美国阿肯色医科大学神经外科

冯东侠，Email：dfeng@uams.edu

冯东侠.美国的创伤急救和创伤系统[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(1)∶57-60.