临床常用昏迷量表的应用

张昊驹 杨艺 夏小雨 谢秋幼 李广罡 吴月奎 党圆圆尹霄霄 何江弘 焦辉 虞容豪 黄勇华 徐如祥

临床常用昏迷量表的应用

张昊驹1杨艺1夏小雨1谢秋幼2李广罡1吴月奎1党圆圆1尹霄霄1何江弘1焦辉1虞容豪2黄勇华1徐如祥1

近年来随着医疗水平的快速发展，尤其是重症医学水平的提升，使一些诸如颅脑外伤及严重脑血管事件的患者得以生存下来。他们中有很多在脑部受损后到意识恢复这段时期里会出现不同程度的意识障碍(DOC)。近几年临床上开发了许多量表以有效评估意识水平，帮助确立正确的诊断和评估患者意识恢复情况。常用的有格拉斯哥量表(GCS)、FOUR量表、CRS-R量表、WHIM量表、SMART量表等。那么这些量表分别有哪些优势和不足，在临床工作中又该如何选择，本文就这一问题作简要阐述。

意识障碍；植物状态；最小意识状态；昏迷量表

意识障碍(disorders of consciousness，DOC)包括植物状态/无反应觉醒综合征 (vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome，VS/UWS)和微意识状态(minimally conscious state，MCS)，多因严重脑部损伤所致[1]。重症医学的飞速发展使以前生存无望的患者存活下来。大多数严重脑损伤患者在受伤后1 d内逐渐恢复意识；有些则进入脑死亡状态[2-3]；另一些虽然恢复睁眼，出现睡眠-觉醒周期，但却对自身和周围环境毫无觉知，即进入植物状态(vegetative state，VS)[4,5]；有一部分脑损伤患者经历昏迷和植物状态后意识水平有所提高，能够觉知自身及周围环境，虽然有波动，但却是明确的和可重复的，这种状态被定义为最小意识状态 (minimally conscious state，MCS)[6]。除此之外还有一类患者，他们意识完整但却不能言语和活动，或仅仅能通过眨眼和眼球的垂直运动来与外界交流，这种被称为闭锁综合征[7-8]。

那么如何对这类患者的意识进行准确的判断并开发出后续有效的治疗方案呢？意识是主观的，至今没有办法通过任何一种仪器客观地去测量，所以目前判断意识只能通过与患者交流并对其行为反应做出推断和解释。就目前来说行为量表仍是当今意识检测的金标准[9]。现在应用比较广泛的昏迷量表主要有以下六种：

一、格拉斯哥量表(glasgow coma scale，GCS)

GCS量表是外伤和急救中心使用最广泛的意识评估工具[10-11]，它包括三个分量表，分别为睁眼功能、运动功能和语言能力，分量表的得分范围是3～15分。GCS的内容对于鉴别 MCS患者并不敏感。GCS不能有效地评估眼外伤患者、气管插管患者、机械通气患者、使用镇静剂患者的意识水平[12]。

二、FOUR(full outline of unresponsiveness)量表

FOUR量表可以替代GCS来评估监护病房里严重脑损伤患者的意识水平[13-15]。此量表由四项分量表组成，分别为眼睛、运动、脑干反射和呼吸类型，分量表的得分范围是3～15分。分数越低，表明死亡和残疾的可能性越大。FOUR量表弥补了机械通气致使GCS量表中的语言功能无法测试。该量表可以监测视觉追踪，检测闭锁综合征患者遵从指令的眼球运动。

三、CRS-R(coma recovery scale-revised)量表

CRS是 1991年由肯尼迪约翰逊康复协会研究开发的，并在2004年进行了修订和出版，命名为昏迷恢复量表(CRS-R)[16]。CRS-R的目的是协助意识水平的诊断、鉴别诊断、预后评估、制定治疗及护理计划。这个量表有六个分量表，分别是听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒水平，得分范围0～23分，有23个条目，此量表包括脑干、皮质下和皮质进程相关的分级安排的项目。每个分量表的最低项目代表反射功能，最高项目代表认知功能。评分是基于是否存在对特定的感觉刺激特有行为反应，并且每项条目是标准化和可操作的。据研究表明，CRS-R的设计符合用于跨学科医疗康复测量和评价工具的最低标准。尤其适用于鉴别植物状态与最小意识状态的患者[17-20]。

张瑛等[21]结合我国实际，在取得原作者同意后，将CRS-R表译成中文版，并验证其在植物状态及最小意识状态患者评估中的效度。结果显示，中文版CRS-R量表内部一致性较好，评定者间的一致性中等，对患者同时使用中文版CRS-R和格拉斯哥评分量表的结果显著相关，在诊断的敏感性上表现较好。

四、WHIM(wessex head injurymatrix)量表

Shiel等[22]在先前的研究基础上通过观察97个严重脑外伤患者从昏迷到意识恢复过程中行为的先后变化开发了WHIM量表。制定了58条项目，分别评定者觉醒和觉知、视觉(比如视觉追踪)、交流、认知(记忆和空间定位)和社会行为。WHIM的设计用于探测各阶段的意识恢复变化，从昏迷恢复到脱离外伤后记忆缺失，以探测处于最小意识状态患者的细微变化。

五、SMART(sensory modality assessment and rehabilitation technique)量表

SMART量表是根据五种感觉通道(视觉，听觉，触觉，嗅觉以及味觉)，运动功能和交流反应水平来鉴定患者是否存在意识的。是通过多个感觉通道对刺激反应的情况来提高对患者阳性体征引出可能性的评估量表[23-25]。SMART量表由29条标准化的条目组成，分正式和非正式两部分评估内容。正式评估包括检测者对患者行为观察和感觉的评估。非正式是来自亲属和照顾者所观察到的患者的行为反应，以及有关患者发病前的兴趣爱好。

六、NCS-R(nociception coma scale-revised)量表

NCS-R量表是用于评估那些刚从昏迷中恢复但不能与外界交流患者的意识量表。以往的疼痛量表一般用于评估老年痴呆症患者和新生儿等，没有一个疼痛量表是适合检测严重脑损伤患者的疼痛。为此在2010年由Schnakers等[26]开发了NCS量表，这个量表包括运动反应、语言反应、视觉反应和由疼痛引起的面部表情四个分量表，得分范围是0～12分。NCS是一个评估不能交流的严重脑损伤患者疼痛感觉的敏感量表。NCS特别适用于从昏迷中恢复的患者。

以上列出了六种常用的昏迷量表，对于不同的患者以及同一患者的不同阶段该用何种量表，需要临床医生在熟知上述量表特点的基础上具体分析。对急性期脑损伤患者，GCS量表在国内外都仍是意识评估的“金标准”。患者昏迷2周后往往会进入植物状态，为了区分植物状态和最小意识状态，CRS-R量表可能是最好的选择，因为GCS中没有包括视觉追踪和视觉定位，FOUR和WHIM不能检测视觉定位。近来有报道，视觉定位和视觉追踪的误诊率在FOUR为24%，在WHIM为38%[27]。WHIM量表对于最小意识状态患者表现出缓慢恢复时细微行为变化敏感，更适合在日常基础实践中进行评估。SMART更适合长时间地追踪并且记录意识康复过程中的细微变化。另外，SMART也评估患者对感觉刺激的反应，它的嗅觉功能子量表可以帮助寻找意识反应的细微征象，对于处于近乎植物状态的患者尤为适用。

[1]Fernández-Espejo D,Owen AM.Detecting awareness after severe rain injury[J].Nat Rev Neurosci,2013,14(11)∶801-809.

[2]Bernat JL.A defense of the whole-brain concept of death[J]. Hastings Cent Rep,1998,28(2)∶14-23.

[3]HauptWF,Rudolf J.European brain death codes∶a comparison of national guidelines[J].JNeurol,1999,246(6)∶432-437.

[4]Jennett B.Thirty years of the vegetative state∶clinical,ethical and legal problems[J].Prog Brain Res,2005,150∶537-543.

[5]Medical aspects of the persistent vegetative state(1).The Multi-Society Task Force on PVS[J].N Engl JMed,1994,330(21)∶1499-1508.

[6]Giacino JT,Ashwal S,Childs N,et al.The minimally conscious state∶definition and diagnostic criteria[J].Neurology,2002,58 (3)∶349-353.

[7]Bauer G,Gerstenbrand F,Rumpl E.Varieties of the locked-in syndrome[J].JNeurol,1979,221(2)∶77-91.

[8]Laureys S,Owen AM,Schiff ND.Brain function in coma, vegetative state,and related disorders[J].Lancet Neurol,2004,3 (9)∶537-546.

[9]Giacino JT,Smart CM.Recent advances in behavioral assessment of individuals with disorders of consciousness[J].Curr Opin Neurol,2007,20(6)∶614-619.

[10]Teasdale G,Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness.A practical scale[J].Lancet,1974,(7872)∶81-84.

[11]Teasdale G.Acute impairment of brain function-1.Assessing′conscious level′[J].Nurs Times,1975,71(24)∶914-917.

[12]Marion DW,Carlier PM.Problems with initial Glasgow Coma Scale assessment caused by prehospital treatment of patients with head injuries∶results of a national survey[J].JTrauma,1994,36 (1)∶89-95.

[13]Wijdicks EF.Clinical scales for comatose patients∶the GlasgowComa Scale in historical context and the new FOUR Score[J]. Rev Neurol Dis,2006,3(3)∶109-117.

[14]Wijdicks EF,Bam letWR,Maramattom BV,et al.Validation of a new coma scale∶The FOUR score[J].Ann Neurol,2005,58(4)∶585-593.

[15]Bruno MA,Ledoux D,Lambermont B,et al.Comparison of the full outline of unresponsiveness and Glasgow Liege Scale/Glasgow Coma Scale in an intensive care unit population[J].Neurocrit care,2011,15(3)∶447-453.

[16]Giacino JT,KalmarK,Whyte J.The JFK Coma Recovery Scale-Revised∶Measurement characteristics and diagnosticutility[J]. Arch Phys Med Rehabil,2004,85(12)∶2020-2029.

[17]Lovstad M,Froslie KF,Giacino JT,et al.Reliability and diagnostic characteristics of the JFK Coma Recovery Scale-Revised∶exploring the influence of rater′s level of experience[J]. JHead Trauma rehabilitation,2010,25(5)∶349-356.

[18]Schnakers C,Giacino J,Kalmar K,et al.Does the FOUR score correctly diagnose the vegetative and minimally conscious states? [J].Ann Neurol,2006,60(6)∶744-745.

[19]Seel RT,Sherer M,Whyte J,et al.Assessment scales for disorders of consciousness∶evidence-based recommendations for clinical practice and research[J].Arch Phys Med Rehabil,2010, 91(12)∶1795-1813.

[20]Giacino J,Kezmarsky M,DeLuca J,et al.Monitoring rate of recovery to predict outcome in minimally responsive patients[J]. Arch PhysMed Rehabil,1991,72(11)∶897-901.

[21]张瑛,何敏慧,赵发林,等.中文版CRS-R量表的信效度研究[J].护理与康复,2013,12(8)∶715-721.

[22]Shiel A,Horn S,Wilson B,et al.TheWessex Head Injury Matrix (WHIM)main scale∶a preliminary report on a scale to assess and monitor patient recovery after severe head injury[J].Clin Rehabil, 2000,14(4)∶408-416.

[23]Hagen C,Malkmus D,Durham P.Levels of Cognitive Functions [C]//The rehabilitation of the head-injured adult∶Comprehensive Physical Management.Downey(CA)∶Professional Staff Association Rancho Los Amigos Hospital,1979.

[24]Gill-Thwaites H.The Sensory Modality Assessment Rehabilitation Technique∶a tool for assessment and treatment of patients with severe brain injury in a vegetative state[J].Brain Inj,1997,11 (10)∶723-734.

[25]Gill-Thwaites H,Munday R.The Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique (SMART)∶A comprehensive and integrated assessment and treatment protocol for the vegetative state and minimally responsive patient[J].Neuropsychol Rehabil, 1999,9(3-4)∶305-320.

[26]Schnakers C,Chatelle C,Vanhaudenhuyse A,et al.The Nociception Coma Scale∶a new tool to assess nociception in disorders of consciousness[J].Pain,2010,148(2)∶215-219.

[27]Lovstad M,Froslie KF,Giacino JT,et al.Reliability and diagnostic characteristics of the JFK Coma Recovery Scale-Revised∶exploring the influence of rater′s level of experience[J]. JHead Ttrauma Rehabil,2010,25(5)∶349-356.

Common used coma scales in clinical

Zhang Haoju1,Yang Yi1,Xia Xiaoyu1,Xie Qiuyou2,Li Guanggang1,Wu Yuekui1,Dang Yuanyuan1,Yin Xiaoxiao1,He Jianghong1,Jiao Hui1,Yu Ronghao2, Huang Yonghua1,Xu Ruxiang1.1The Affiliated Bayi Brain Hospital,The Military General Hospital of Beijing PLA,Beijing 100700,China;2Departmen of Neurosurgery,The Military General Hospital of Guangzhou PLA,Guangzhou 510010,China

Xu Ruxiang,Email:xuruxiang@163.com

Patients once died from craniocerebral trauma and cerebrovascular event nowadays are probably survive thanks to the development ofmedicine,especially the Intensive care unit.Many of them suffer from disorder of consciousness in varying degrees during the recovery period of the injury. Some scales have been formulated to diagnose and to help assess the recovery of consciousness.The most commom Scales are GCS,FOUR,CRS-R,WHIM,SMART,etc.What advantages and disadvantages do these scales have and how to chose in clinicalwork?Here are some advices.

Disorders of consciousness; Vegetative state; Minimally conscious state; Coma scale

2015-12-04)

(本文编辑：杨艺)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.013

全军青年培育基金孵化项目(15QNP006)；国自然青年项目(81200959)

100700北京，北京军区总医院附属八一脑科医院1；510010广州，广州军区总医院神经外科2

徐如祥，Email∶xuruxiang@163.com

张昊驹,杨艺,夏小雨,等.临床常用昏迷量表的应用[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(1)∶51-53.