颈动脉夹层12例临床观察

汤亚男++黎普刚++卢丽萍++高丽霞++张胜武

[关键词] 颈动脉夹层；影像学；抗凝治疗

中图分类号R544.1

文献标识码：B

文章编号：1009-816X（2015）06-0491-02

doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.19

动脉夹层是指动脉壁层内的退行病变或外伤引起内膜的撕裂，在血压的作用下导致血液通过破损的血管内膜进入血管壁，使血管壁分层，造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤，可发生于颈总动脉、颈内、外动脉、椎动脉及腹主动脉等。脑动脉夹层（internal carotid artery dissection，ICAD）是脑卒中的重要原因之一，在年龄小于45岁的年轻缺血性脑卒中患者中，大约20%的患者是由动脉夹层所导致的。本文对收集的12例病例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料.入选病例为2012年3月至2015年3月丽水市人民医院神经内、外科住院患者，所有患者均符合脑动脉夹层诊断标准，其中男8例，女4例，年龄35～68岁，平均（48.24±2.51）岁。

1.2 诊断标准：依据脑动脉夹层血管造影诊断标准脑血管造影提示双腔征、内膜瓣、线样征、串珠征及鼠尾征，排除其他血管疾病导致的类似改变。并由两名影像科具有高级职称的医生分别读片后做出共同诊断。

1.3 治疗方法与随访：12例患者中，1例表现为夹层动脉瘤患者给予支架辅助下弹簧圈栓塞治疗，另1例表现为夹层动脉瘤患者拒绝介入治疗，给予阿司匹林肠溶片lOOmg/d抗栓治疗；其余10例均给予阿司匹林肠溶片lOOmg/d抗栓或华法林抗凝治疗。12例患者在第3个月电话随访均无症状再发，1例脑血管造影复查显示血管再通。

2 结果

2.1 临床特点：有明确头颈部外伤史6例（50.00%）（其中合并高血压1例），高血压4例（其中合并糖尿病1例），原因不明2例。临床表现为头面、颈痛7例（58.33%），缺血性脑卒中4例，无症状1例（8.33%）。2.2影像学表现：12例患者中，有11例行计算机断层扫描血管造影（CTA），7例行数字减影血管造影（DSA）检查，其中“线样征”6例，“鼠尾征”3例，“动脉瘤”样改变2例；1例行磁共振血管造影（MRA）检查，表现为“新月征”；部位位于颈动脉夹层8例，椎动脉夹层（VAD）4例。MRA也是诊断ICAD的重要影像检查之一，Tl、T2加权像，尤其是脂肪抑制成像上，可显示夹层断面壁内血肿形成的“新月征”改变；本组中“线样征”最常见，占50.O%（6/12），其次为“鼠尾征”（25.00%，3/12），而其中l例行MRA检查，表现为具有特征性的“新月征”（图a）。血管影像的随访也是其诊断依据之一，本组1例（图b、c）3个月后的随访，符合颈动脉夹层的影像改变。椎动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。在本组4例椎动脉夹层中1例表现为V2段动脉瘤样改变（图f）。VAD的诊断标准包括具有突发颈枕部疼痛、后循环缺血症状，经DSA或CTA检查椎一基底动脉表现符合以下条件者：（1）双腔征；（2）线样狭窄或闭塞；（3）梭形动脉瘤；（4）串珠征。

3 讨论

头颈部动脉夹层原因有外伤性和自发性，包括高血压、遗传、高同型半胱氨酸血症、肌纤维发育不良、感染及外伤等，并认为是多因素作用的结果。部分患者可能为自发性，其诱因甚至包括轻微的头颈部活动，咳嗽，按摩等。本组以外伤最常见。

脑动脉夹层的典型临床表现为头痛、霍纳综合征及脑缺血的三联征，此外部分患者甚至可表现蛛网膜下腔出血、缺血性脑卒中。在本组资料中，头面疼痛占7例，缺血性脑卒中占3例，没有表现为眼交感神经麻痹、视网膜缺血以及出血性脑卒中的病例，这恐与病例数少有关；其中1例患者因车祸伤导致左下颌骨骨折，头面部疼痛被下颌骨骨折症状掩盖，以致左侧颈动脉夹层初期被漏诊，因此，对存在头颈部外伤的患者，应注意是否合并头颈部动脉夹层的可能。椎动脉夹层的临床表现多样，最重要症状是一侧头痛和颈枕部疼痛，其次表现为后循环缺血，特点为出现头晕、恶心呕吐、构音障碍、吞咽困难、意识障碍及肢体麻木无力等，也有些患者表现蛛网膜下腔出血。本组中有1例患者以发作性头晕、恶心呕吐为主诉入院，检查发现椎动脉夹层，呈动脉瘤样改变然而有1例患者却是体检发现的椎动脉夹层，经反复询问，有轻度后枕头部疼痛、头晕病史。提示对于不明原因的头痛患者，行血管影像检查明确是否存在脑动脉夹层是有必要的。

脑动脉夹层的诊断包括临床症状，影像检查。DSA依然是诊断颈动脉夹层的金标准，主要表现为线样征、串珠征及鼠尾征等。

目前脑动脉夹层的治疗方案尚未完全统一，国内有研究认为规范化的内科保守治疗仍是脑动脉夹层的一线治疗方案，也有报道保守治疗后仍需进一步介入治疗。在本组中仅l例患者采用介入治疗，其余患者均内科保守治疗，在第3个月电话随访均无症状再发，1例脑血管造影复查显示血管再通。

综上所述，头颈部动脉夹层患者尽管少见，但遇到头面部疼痛患者，尤其合并脑卒中时，需怀疑动脉夹层可能，及早行脑血管影像检查有助于明确诊断。endprint