经食管超声辅助冠状动脉-肺动脉瘘结扎术一例

周淑珍 彭文平 左明章

病例讨论

经食管超声辅助冠状动脉-肺动脉瘘结扎术一例

周淑珍 彭文平 左明章

冠状动脉肺动脉瘘； 经食管超声心动图

冠状动脉-肺动脉瘘是一种比较少见的疾病，经食管超声心动图（TEE）在其诊断治疗方面起着重要作用。本文介绍一例术中经食管超声辅助下冠状动脉-肺动脉瘘结扎术。

1 病例资料

患者女性，38岁，身高167 cm，体重70 kg。因“水肿20余年，发现冠状动脉-肺动脉瘘10月余”入院。入院前嗜睡、心悸、体力受限，无其他特殊病史。当地冠脉造影提示冠状动脉-肺动脉瘘。入院后冠脉造影报告示正常冠脉，右冠优势型，LAD至PA瘘形成（图1）。经胸超声心动图提示心脏结构及功能未见异常。拟于全麻下行冠状动脉-肺动脉瘘结扎术，备体外循环下肺动脉或左房切开探查，备冠状动脉旁路移植术。

患者入手术室后常规全麻。术中经食管超声于食管中段升主动脉短轴平面（图2）和食管中段右室流入流出道平面（图3）发现异常血流。手术医生打开心包探查，发现肺动脉根部表面异常血管从肺动脉与左心耳之间的前降支发出。夹闭异常血管后，经食管超声显示异常血流变小，但仍存在异常血流（图4）。再次探查，发现另有一支较细异常血管从右冠近段发出。试行夹闭异常血管，经食管超声监测异常血流信号消失，心电图及循环指标无改变。在肺动脉表面缝扎LAD-PA之间的异常血管和Prca-PA之间的异常血管，再次经食管超声监测异常血流信号消失（图5）。术后患者生命体征平稳，于术后第10天出院。

2 讨论

冠状动脉瘘是一种罕见的先天性心脏病，占先天性心脏病中的0．3%。冠状动脉瘘可发生于右冠状动脉或左冠状动脉，以右冠状动脉较多见，大多引流入右房或右室，少部分引流入肺动脉或冠状窦。国人冠状动脉-肺动脉瘘发生率约为0.17%[1]。冠状动脉瘘分流量小则无需治疗；如分流量较大引起临床症状或同时合并动脉瘤、心衰、冠状动脉窃血综合征及其他严重血管畸形时，应行外科手术瘘管夹闭[2]或介入治疗。

冠状动脉瘘的诊断通常应用经胸超声心动图、冠脉造影，CT、磁共振也可用于诊断。近年TEE在冠状动脉瘘中诊断和治疗都有重要作用。Okwuosa等[3]报告了一例无症状的冠状动脉-肺动脉瘘患者借助TEE明确了诊断。除诊断作用外，外科手术中应用TEE可评价手术效果，判断是否有残余分流，并通过监测室壁运动判断是否有心肌缺血发生，为术中的管理提供参考，这是经胸超声心动图无法比拟的。Kadir等[4]报告了一例术中应用TEE进行精确冠状动脉瘘的定位，并证明手术消除了瘘血流。Esper等[5]报道了在透视引导失败后，应用三维食管超声精确引导成功行冠状动脉瘘封闭术的病例。

本例在TEE的辅助下，通过TEE评估冠状动脉-肺动脉瘘的夹闭效果，外科医生发现了术前未发现的第二根异常分流血管。可以认为，TEE常规应用在冠状动脉-肺动脉瘘及其他冠状动脉瘘外科术中，有助于明确诊断，提高治疗效果和安全性。

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［1］Zhang LJ，Zhou CS，Wang Y，et al.Prevalence and types of coronary to pulmonary artery fistula in a Chinese population at dual-source CT coronary angiography.Acta Radiol，2014，55：1031-1039.

［2］孙宝，金晶，曾祥军，等.先天性冠状动脉瘘的外科治疗.中国心血管病研究，2012，10：178-180.

［3］Okwuosa TM，Gundeck EL，Ward RP.Coronary to pulmonary artery fistula——diagnosis by transesophageal echocardiography.Echocardiography，2006，23：62-64.

［4］Kadir I，Ascione R，Linter S，et al.Introperative localization and management of coronary artery fistula using transesophageal echocardiography.Eur J Cardiothorac Surg，1999，16：364-366.

［5］Esper SA，Fink R，Rhodes JF Jr，et al.A coronary artery fistula successfully closed with the precise guidance ofthreedimensionalechocardiography.JCardiothorac Vasc Anesth，2014，28：194-195.

Ligation of coronary to pulmonary artery fistula under transesophageal echocardiographic guidance

Coronary to pulmonary artery fistula； Transesophageal echocardiography

100730 北京市，北京医院麻醉科

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