留住村医有多难

王君平　王明峰　张志峰

乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”。近年来，乡村医生整体素质稳步提高，服务条件显著改善，农村居民基本医疗卫生服务的公平性、可及性不断提升。但是，乡村医生队伍仍是农村医疗卫生服务体系的薄弱环节，难以适应农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。最近，国务院发布了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，为壮大村医队伍提供了新机遇。文章真实反映乡村医生的生活和工作现状，以期引起社会广泛关注。

最不愿提的是收入

村医收入渠道发生变化，以前主要靠卖药获得差价收入，现在主要依靠政府购买服务和直接提供生活补助

四川省苍溪县城陵江镇玉女村20余平方米的卫生室分里外3间。外间坐诊，摆放着两排椅子、一张桌子和简单的医药器具。左侧间是病人观察室，右侧间外边是药铺。

53岁的赵永志是玉女村村医，陵江镇六包村人。他每天早上不到8点就出门，骑上20分钟摩托赶到卫生室，或坐诊或上门。每天至少要看近20个病号。看病出诊占了80%的时间。对赵永志来说，家好像旅馆，只是晚上休息的地方。有时连除夕都吃不上一顿团圆饭。

赵永志干了这么多年乡村医生，最不愿提收入。他说，一年收入2万多元，养家糊口也难。儿子想在县城买房子，自己无力帮助。

41岁的李军发是青海省大通回族土族自治县宝库乡山城村卫生室的一名村医。乡卫生院每季度对村医考核一次，每次随机抽取10个农户，问卷调查，分为满意、不满意、差三档，由村民评议。考核合格，村医才能拿到足额报酬。县卫生和计划生育局每年抽查2次。李军发每年收入约3万元。

宜宾市高场镇鱼池村村医李宗明说，现在的收入只有往年的1/3，以前村卫生所的药品类是他们自己定价收费，如今基药补贴、卫生站补贴、诊疗费、公共卫生费一系列补贴多是按村人口数算，收入看似稳定，但实际大大减少。

国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任应亚珍多年从事农村卫生政策研究。她认为，村卫生室的主要收入来源有基本医疗业务收入（含基本医疗服务收费和药品收入）、公共卫生补助收入等。推行新医改以来，村卫生室只能使用零差率的基本药物制度。村医收入渠道发生变化，以前主要靠卖药获得差价收入，现在主要依靠政府购买服务和直接提供生活补助。村医收入降低，部分是政策因素导致的，包括村医执行基本药物“零加成”政策、新农合门诊统筹政策下的费用控制、基本公共卫生服务政府定价等。今后，政府为村医提供一定的收入保障，也是弥补政策性亏损的体现。

苍溪县卫生局副局长侯仕文说，苍溪属于山区和劳务大县，劳务输出量大，加之群众对健康的需求提高，不愿到村卫生室看病就医。村卫生室病源不足，是导致乡村医生收入锐减的重要原因。

应亚珍分析，村卫生室的医疗服务收费不断被淡化，普遍存在医疗服务不收费的情况。即使收费，或是没有具体标准，或是收费标准很低。她建议，各级卫生行政部门不宜降低或取消村卫生室的医疗服务收费，否则，乡村医生的收入将严重下降，日常运行不可避免受到影响，不仅增加了政府的补偿压力，也严重影响到乡村医生从事医疗服务的积极性。

公卫服务不被理解

村民的健康意识落后，认为防病和治病是一码事，老年人更忌讳进医院。在村民们看来，做检查只是为了让村医多挣钱

“李元玉夫妻肺气肿、高血压，李元义胆囊炎、冠心病，90高龄的李卫青老年痴呆，无儿无女特困户钟秀英腰椎突出……”苍溪县元坝镇鹤岗村68岁的村医李方成说，“有的留守老人病重时，连放在床边服药的水杯都无力取拿，看着真让人心痛。目前，自己身体还能将就，留守老人确实不容易啊，生病可耽误不得。”

应亚珍认为，村医在农村地区公共卫生服务中发挥着重要作用，尤其是在重大公共卫生事件中的作用不可或缺。

公共卫生服务事不少，按小项算有四五十项，要费很多时间。村里0至7岁儿童共120人，需要计划免疫接种。每月25日是计划免疫接种的日子，有的家长会按时带孩子来，有的需要打电话提醒。村民的高血压、糖尿病等慢性病需要管理。一些村民行动不便，李军发要上门服务。村里10多位老人患有高血压、糖尿病等慢性病，李军发每个月都要上门回访，给她测血压、血糖等。李军发所在的村有925人，每个村民每年公卫费用40元，其中16元给村医当报酬。

李宗明所在的鱼池村有村民6000余名，公共卫生费按村人口数一年每人12元计算，每月公共卫生工作收入有1000多元，所占比重为每月收入的70%。

这几年，李宗明一直在村里宣讲宫颈癌筛查知识，村里妇女对该病了解甚少，预防意识不足。他挨个上门宣传，甚至有些是倒贴车费，让她们去医院进行检查，换来的却是很多人不理解。

宜宾县柏溪镇长江村唐芳干村医17年。说起公共卫生服务，唐芳的感觉是很烦。村民的健康意识落后，认为防病和治病是一码事，老年人更忌讳进医院。每逢老年人健康检查和儿童预防接种，村医都要挨个电话通知。在村民们看来，做检查只是为了让村医多挣钱。

侯仕文说，乡村医生除承担基本医疗任务外，还要走村入户面对面完成40%的公共服务，其辛苦不言而喻。公共卫生收入是按人头计费，如果村里人口少、村医多，收入会少很多。如何让公共卫生更有干头，在激励机制上还有待完善。

应亚珍说，由于人员身份、管理机制、补偿政策等多种因素，公卫服务不规范，服务效果有限，预防为主的工作方针难以得到有效落实，政府的投入难以有效转化为老百姓的健康绩效。政府应缩小城乡差距，弥补市场资源配置的“缺陷”。

留守的多是老村医

工作强度大，待遇较低，养老无保障，年轻人大多不愿意当村医。村医含金量低，缺乏吸引力

经常“顶着月亮数星星”，最少单程7公里，最远来回要跑20多公里——50岁的苍溪县石门乡寨王道忠竟是该乡“最年轻”的村医！全乡14个村目前只有10位村医。他除了负责所在的三林村看病和服务工作外，还“客串”离家5公里外的龙水和寨包村，服务对象2000多人。

一年辛苦到头，腰包里也剩不了几个子儿，王道忠的堂弟要帮他，让他在自己开的医药公司上班，月收入能到3000元。最终王道忠还是谢绝了：“儿女都已成家，自己经济上负担不大，被病人需要才是选择留下来的原因。”

当村医还不如村民打工挣钱多。李军发几乎每天都来卫生室上班，一年到头拴得死死的。村民打工半年也能收入两万元左右，还不耽误回家种地。尽管村医的收入不算高，好处是有“存在感”，很受村民们尊重，几乎家家户户都知道他的手机号。走在路上，村民大老远就和他打招呼。村民家里办喜事，会请他去当“大东家”，帮着招呼客人，那是很有面子的差事。有时到村民家里上门出诊，人家像来了客人一样，炒几个菜，留他吃饭。李军发说：“单算经济账，收入是不高。我是学医的，喜欢给村民看病，有一种成就感。”

压力大、待遇低、想跳槽，这样的想法赵永志也有过，但权衡再三还是选择了坚守。他说，左邻右舍几十年的感情，如果自己跑出去挣钱，将来年纪大了，回来业务荒废了，看不了病了，真没法面对他们。

侯仕文说，工作强度大，收入较低，养老无保障，年轻医生大多不愿当村医。村医含金量低，缺乏吸引力。

我国现有125万乡村医生中，其中不少是20世纪70年代从医的赤脚医生，他们都已经在65岁以上。村医原则上按照每千名服务人口不少于1名的标准配备，全国还有不小的缺口。

应亚珍说，新的补偿机制彻底终结了村卫生室“以药养医”的补偿机制，较好解决了村医服务积极性的问题。在对村卫生室实施各种补偿的政策背景下，对村医服务行为和效率、公共卫生服务完成绩效等考核必须同步跟进，使农村居民基本医疗卫生服务利用的公平性、可及性得到更好保障。