易误诊为起搏器功能异常的心电图表现

正常起搏器具有起搏、感知两大功能。双腔起搏器还具有类房室结的传导功能。而现代新型起搏器具有一些特殊功能及自动化功能。在分析起搏心电图时，我们往往未能注意或掌握起搏器本身设置的不应期（可程控）以及心肌自身心电活动的不应期（不可程控）。此外，起搏器一些特殊功能及自动化功能往往易导致起搏器心电图的明显变化，而此时用一般起搏时间周期及诊断方法则难以解释，很容易被误诊为起搏器功能异常。本文总结了易误诊为起搏器功能异常的心电图，如下。

1、功能性不起搏

功能性不起搏即起搏脉冲落在心肌组织的不应期因而不能夺获心肌，多因感知功能异常引起（图1）。

图1 功能性不起搏的心电图。患者男性，74岁。植入VVI起搏器，起搏频率60次/min，自主QRS 波群顺传后心室脉冲对其无感知，仍按其固有频率发放脉冲，心室脉冲只要脱离不应期均起搏心室，落在自主QRS波群不应期内则不起搏心室（箭头示）。心电图诊断：窦性心律，VVI起搏器感知功能不良，功能性不起搏。

2、功能性不感知

功能性不感知即心腔内电信号（P波或R波）落在起搏器的不应期及空白期内而不能被感知（图2）。

图2 功能性不感知的心电图。患者男性，68岁。植入VVI起搏器，起搏频率68次/min，感知灵敏度2.4mV，心室不应期320ms。自身QRS波群距离前面起搏信号<不应期320ms，均未被感知；相反>320ms，则被起搏器感知，发生节律重整。心电图诊断：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，间歇性起搏功能障碍，功能性感知不良，偶发房性期前收缩，室性融合波群。P房性期前收缩，VF室性融合波群。

3、负性频率滞后功能

负性频率滞后功能设置的逸搏间期长于起搏间期（逸搏频率慢于起搏频率），因此往往会被误认为起搏功能障碍及过感知现象（图3）。

图3 负性频率滞后的心电图。A、窦性心律，房性期前收缩后起搏器滞后时间243ms（1250-1007ms） ；B、高于等于滞后频率48次/min，低于起搏频率59次/min的窦性心律均顺传心室（起搏功能正常）。心电图诊断：窦性心律，偶发房性期前收缩，VVI起搏器具有负性频率滞后功能。

4、频率应答

频率应答式起搏器具有频率应答功能，人体会随着机体的活动而改变起搏频率 （图4）。

图4 频率应答型VVIR起搏心电图。上行为患者夜间休息时记录，起搏频率55次/min；下行为患者白天行走时记录，起搏频率85次/min。心电图诊断：窦性心律，VVI起搏器具有频率应答功能。

5、频率回退功能

当自身心房频率>高限频率时，可出现文氏型阻滞或2：1阻滞，使心室率降至高限频率以下，不可误认为起搏器功能异常（图5）。

图5 DDD起搏器呈文氏型传导。患者男性，61岁。因三度房室传导阻滞植入DDD起搏器，下限频率60次/min，上限频率110次/min，A-V间期200ms。因肺部感染，高热，窦性心律增快120次/min，呈VAT工作模式，P-V间期逐渐延长呈7：6、6：5文氏型传导。

6、开启噪声反转功能

起搏器遇到快速的心电信号或电磁波干扰信号后，其不应期发生连续重整，不论有无自身的心搏出现，起搏器将以下限频率发放起搏脉冲，酷似起搏器感知功能低下（图6）。

图6 室性心动过速时VV起搏器噪音反转功能。患者男性，66岁。临床诊断：冠心病，植入VVI起搏器。P波频率146次/min，为 2：1顺传，P-R间期0.30s，RonT 型室性期前收缩诱发室性心动过速，心室起搏脉冲按固定频率60次/min发放，落在室性心动过速QRS-T 波群位置均未夺获心室，为VVI起搏器噪音反转功能，酷似感知功能不良。心电图诊断：室性心动过速，VVI 起搏器具有噪音反转功能。

7、双腔起搏器在心房颤动、不纯心房扑动时，可导致起搏频率快慢不一

心房扑动的F波、心房颤动高大的f波可被心房电极感知触发心室起搏，导致心室起搏频率极不规则，不能误认为起搏器功能异常（图7）。

图7 DDD起搏器心房颤动触发的快速心室起搏的心电图。心房颤动时部分f波被心房电极感知触发不规则心室起搏，频率60-130次/min。心电图诊断：心房颤动，双腔起搏器触发快速不适当频率跟踪，其功能未见异常。

8、开启自动阈值夺获功能

自动阈值夺获功能是指起搏器以较低的起搏输出能量来检测每一个起搏脉冲是否均能夺获心室，如果起搏脉冲失夺获，可在心室脉冲后80-100ms处发放脉宽 0.5ms，电压4.5V的备用脉冲来起搏心室，以确保安全（图8）。

图8 自动阈值夺获功能的心电图。R2-R4，R7-R8搏动可见连续出现2次起搏脉冲，相隔0.05s，其中第1个脉冲为心房起搏脉冲，第2个脉冲为心室起搏脉冲，因其夺获心室，起搏器不再发放备用脉冲；而R5-R6搏动可见连续出现3次起搏脉冲，其中第1个脉冲为心房起搏脉冲，相隔0.05s的第2个脉冲为心室起搏脉冲，因未夺获心室，于0.09s后又发放了心室备用脉冲夺获心室。心电图诊断：双腔起搏器具有自动阈值夺获功能，起搏器功能未见异常。

9、开启心室起搏管理功能

双腔起搏器平常以AAI（AAIR）模式工作，当发生一过性二度房室传导阻滞（一个P波顺传受阻）被阻滞的P波不触发心室起搏而在第2个脉冲信号后加上80ms处发放备用脉冲，不可误认为起搏功能异常。如发生高度及三度房室传导阻滞时可自动转为DDD工作模式（图9）。

图9 心室起搏管理功能的心电图。第5个心房起搏后未下传心室，在下一个脉冲信号加80ms后发放了备用脉冲。心电图诊断：双腔起搏器呈 AAI 工作模式，间歇性二度房室传导阻滞，起搏器具有心室管理功能。

10、心房颤动时发生的心室安全起搏

如自身顺传的心室波或心房颤动落入交叉感知窗，可以引起心室安全起搏，但前者不起搏心室（没有脱离心室不应期），而后者则起搏心室（图10）。

图10 心房颤动时的心室安全起搏的心电图。患者女性，71岁。心房起搏脉冲按时发放，落入交叉感知窗的心房颤动波或自身QRS波群均引起心室安全起搏。前者起搏心室（R7）后者不起搏心室（R5、R9）。心电图诊断：心房颤动，双腔起搏器具有心室安全起搏功能。

综上所述，我们在学习起搏心电图时，必须要掌握好起搏器不应期、自身不应期及各种起搏器的一些特殊功能及自动化功能，才能提高我们正确分析起搏心电图的能力。

来源：医脉通