脓毒症急性肾损伤患者肾功能恢复的影响因素

脓毒症急性肾损伤患者肾功能恢复的影响因素

刘培，吴京秦，段美丽

(首都医科大学附属北京友谊医院，北京100050)

摘要：目的探讨脓毒症急性肾损伤(AKI)患者肾功能恢复的影响因素。方法选取脓毒症AKI患者193例，统计分析其性别、年龄、来源、原发感染部位、全球肾脏病预后组织(KDIGO)分期、入院24 h内急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分、住院期间机械通气、少尿/无尿、器官功能衰竭、肾替代治疗(RRT)及肾功能恢复情况。结果193例患者中肾功能恢复110例、肾功能未恢复83例，两组年龄、KDIGO分期、APACHE-Ⅱ评分、机械通气、少尿、脏器衰竭个数、RRT比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。经Logistic回归分析显示，患者年龄大、KDIGO分期高、APACHE-Ⅱ评分高、脏器衰竭个数多、行机械通气、少尿为影响脓毒症AKI肾功能恢复的独立危险因素(OR分别为7.676、14.404、11.542、6.137、18.235、10.333，P均<0.05)，而RRT为肾功能恢复的保护性因素(OR=0.217，P<0.05)。结论 脓毒症AKI患者肾功能恢复与年龄、KDIGO分期、APACHE-Ⅱ评分、脏器衰竭个数、机械通气、少尿及RRT有关。

关键词：脓毒症；急性肾损伤；肾功能；影响因素

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.006

中图分类号：R631;R692

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2015)41-0016-04

Abstract:ObjectiveTo discuss the influence factors of renal function recovery in sepsis-related acute kidney injury patients. MethodsTo analysis the sex, age, source, primary infection site, improving global outcomes (KDIGO) standard, acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ (APACHE-Ⅱ) score in first 24 hours admitted to hospital, mechanical ventilation, oliguria or anuria, organ functional failure, renal replacement therapy(RRT), and renal function recovery of 193 sepsis-related acute kidney injury patients during the hospital. ResultsTotally 193 cases, the recovery group of 110 cases, and non-recovery group of 83 cases. According to comparison of variables between the two groups, that age, KDIGO standard, APACHE-Ⅱscore, mechanical ventilation, oliguria, number of organ dysfunction and RRT were statistically significant (P<0.05). Logistic regression analysis model showed that older, higher KDIGO standard, APACHE Ⅱ score, more the number of organ failure, mechanical ventilation, oliguria were the independent risk factors(OR=7.676, 14.404, 11.542, 6.137, 18.235, 10.333， all P<0.05), while the RRT was the recovery factors of renal function (OR=0.217，P<0.05). ConclusionsRenal function recovery is related with many factors, such as the age, KDIGO standard, APACHE-Ⅱ score, number of organ dysfunction, mechanical ventilation, oliguria and RRT of sepsis-related AKI patients.

基金项目：北京市科技计划课题资助项目(Z121107001012124)。

作者简介：第一刘培(1984-)，女，住院医师，硕士，主要研究方向为重度脓毒症、急性肾损伤。E-mail：sigerfy@aliyun.com 通信段美丽(1968-)，女，主任医师，博士，主要研究方向为重症感染、重度脓毒症。E-mail:beauty9659@hotmail.com

收稿日期：(2015-08-04)

Influence Factors of Renal Function Recovery in Sepsis-Related

Acute Kidney Injury Patients

LIUPei,WUJing-qin,DUANMei-li

(BeijingFriendshipHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100050，China)

Key words: sepsis; acute kidney injury; renal function; influence factors

急性肾损伤(AKI)是临床常见综合征，是终末期肾病的重要危险因素[1]，影响并决定重症患者的预后[2]。因此，加速肾功能恢复、缩短AKI疗程是临床治疗的关键。脓毒症是AKI发生的主要病因[3]。脓毒症AKI患者相比于非脓毒症AKI患者生存率更低，但肾功能恢复的可能性更大[4]，目前尚缺乏针对脓毒症AKI患者肾功能恢复情况的流行病学研究。本研究收集脓毒症AKI患者的临床资料，分析其肾功能恢复的临床特点，探讨影响肾功能恢复的因素。

1资料与方法

1.1临床资料收集2012年1月1日~2013年12月31日入住本院重症医学科的脓毒症AKI患者193例，男114例、女79例；年龄(66.25±15.02)岁。均符合AKI诊断标准[满足以下任意一条：血肌酐(sCr)48 h内增加≥26.5 μmol/L；sCr≥1.5倍基线值；尿量<0.5 mL/(kg·h)][5]，同时符合脓毒症诊断标准(满足以下任意两条：体温>38 ℃或<36 ℃；心率>90次/min；呼吸频率>20次/min或动脉血PaO2<32 mmHg；白细胞计数>12×109/L或幼稚粒细胞>10%)[6]，排除非感染相关因素(如造影剂、肾毒性药物等)[7]；入住ICU时间不足72 h或再次入住ICU；年龄<18岁；既往有慢性肾功能不全及行肾脏手术病史。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有获得的资料和信息均经患者或家属知情同意。

1.2研究方法统计患者性别、年龄、来源、原发感染部位、全球肾脏病预后组织(KDIGO)分期、入院24 h内急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分、住院期间机械通气、少尿/无尿、器官功能衰竭、肾替代治疗(RRT)及肾功能恢复情况。器官衰竭诊断标准[8]：肝功能衰竭：胆红素>34.2 μmol/L，丙氨酸转移酶>正常值上限2倍；胃肠功能衰竭：上消化道24 h出血量>400 mL；中枢神经系统功能衰竭：格拉斯哥昏迷评分<7分；循环功能衰竭：收缩压低于12 kPa，并持续1 h以上或需血管活性药物维持血压；呼吸功能衰竭：急性起病，动脉血氧分压/吸入氧浓度<40，X线胸片显示双肺斑片状阴影，肺动脉嵌顿压<2.4 kPa或无左房压升高的临床表现。肾功能恢复标准：自主尿量恢复至正常；未行血滤sCr恢复正常范围；或sCr虽未恢复正常，但观察期间内非依赖RRT[9]。

1.3统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验；在单因素分析的基础上，肾功能恢复的影响因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1脓毒症AKI患者肾功能恢复影响因素的单因素分析193例患者肾功能恢复110例(G0组)、肾功能未恢复83例(G1组)。见表1。

表1　 脓毒症AKI患者肾功能恢复影响因素的

2.2脓毒症AKI患者肾功能恢复影响因素的多因素分析将单因素分析中10个因素作为协变量，以肾功能是否恢复作为因变量进行条件Logistic回归分析，结果年龄大、KDIGO分期高、APACHE-Ⅱ评分高、脏器衰竭个数多、行机械通气、少尿为影响肾功能恢复的独立危险因素，而RRT为肾功能恢复的保护性因素。见表2。

3讨论

AKI是ICU患者临床常见严重疾病，已有研究[2]证实其具有高发病率、高病死率的特点。在引发AKI的诸多病因中，脓毒症是其中因素之一。临床对于脓毒症AKI发病机制知之甚少，一般认为内毒素刺激一氧化氮(NO)合成，导致NO介导的血管扩张，通过主动脉和心脏压力感受器，使中枢精氨酸加压素释放增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮素合成增加，从而使肾血管收缩，水钠潴留，诱发AKI。即使AKI患者好转出院，仍有一部分患者需要长期RRT，所以在AKI存活患者中，肾功能是否恢复成为影响患者生存质量、医疗费用甚至最终转归的重要因素。而脓毒症AKI与其他原因所致AKI存在临床流行病学差异，甚至有研究[4]认为脓毒症AKI患者的肾功能比其他原因所致AKI更易恢复。本研究中，193例脓毒症AKI患者急诊来源占50%以上，感染原发部位以呼吸系统最为常见，总体肾功能恢复率达57%(110/193)。

表2　脓毒症AKI患者肾功能恢复影响因素的多因素分析

肾功能恢复与未恢复患者男女比例比较无明显差异，但两组年龄分布存在明显差异，肾功能恢复组比未恢复组年龄偏小，年龄≥65岁是影响脓毒症AKI患者肾功能恢复的独立危险因素。但目前对于年龄与脓毒症AKI预后的关系仍存在争议，有研究[10]提出，老年AKI患者预后较年轻人差，而有的研究[11]则得出相反结论。Meta分析显示65岁以上人群肾功能恢复情况较65岁以下人群差，与本研究结果一致[10]；而Schiffl等[11]则得出了相反的结论，可能与其为一个单中心研究有关。

本研究采用2012年最新发布的KDIGO标准，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期脓毒症AKI患者病情严重程度依次递增，其中，Ⅰ期与Ⅱ期患者肾功能恢复例数无明显差异，而Ⅰ期与Ⅱ期、Ⅱ期与Ⅲ期肾功能恢复例数存在明显差异，同时，经多因素Logistic回归分析得出KDIGO分期Ⅲ期为影响患者肾功能恢复的独立危险因素，所以积极有效的治疗措施，避免脓毒性AKI患者发展至Ⅲ期具有重要意义。

研究证实，APACHE-Ⅱ评分以及脏器衰竭个数是影响AKI患者预后的独立危险因素[12]。研究结果显示，连续肾替代治疗(CRRT)前衰竭器官数、APACHE-Ⅱ评分合并严重基础疾病为重症AKI患者肾功能恢复的独立危险因素，由于患者的原发基础疾病无法纠正，重症AKI患者肾功能恢复率低的主要原因是患者在肾功能恢复前就已临床死亡[12]。随着脏器受损个数的增加，肾功能恢复率降低，脏器损伤个数超过4个，绝大多数肾功能不能恢复。本研究结果显示APACHE-Ⅱ评分≥30分、脏器衰竭个数≥3个是脓毒症AKI肾功能恢复的独立危险因素，因此，积极治疗原发病如控制感染，纠正休克，优化血流动力学以维持肾及其他器官的灌注重视器官支持治疗，才有可能为重症AKI患者的肾功能恢复创造条件。

越来越多的研究证实，机械通气是影响AKI预后的危险因素[4]。其机制可能是机械通气激活炎症效应细胞释放炎性细胞因子以及自由基、蛋白酶等进入血液循环，诱导肺外组织器官继发性炎症反应与炎症损伤而产生包括肾脏在内的多器官功能障碍。同时机械通气使腹腔内压(IAP)及胸腔内压升高，导致回心血量减少，心排血量减少，肾血流量减少；增高的IAP直接压迫肾脏以及肾脏血管导致肾脏血流减少，肾实质水肿；同时IAP升高，肾素血管紧张素水平升高，抗利尿激素和醛固酮分泌增加，肾脏血管收缩阻力增加，肾血流减少，这些均不利于肾功能的恢复。本研究也认为机械通气是影响肾功能恢复的独立危险因素，与目前大多数研究结果吻合，故在针对肾脏治疗的同时应积极纠正其他脏器病变，尽早撤离呼吸机将有利于患者肾功能恢复。

有研究结果显示，少尿型AKI比非少尿型AKI病死率高，住院时间长[13]，并且非少尿组患者肾功能恢复率明显高于少尿组患者[14]，本研究也得出相似的结果：脓毒症相关AKI非少尿型患者肾功能恢复率明显高于少尿型患者，同时，少尿型是影响肾功能恢复的危险因素。同时，应用利尿剂并不能改善肾功能恢复率，这与多项RCT试验表明利尿剂对肾功能恢复无改善的结论相似。

近年RRT已取得较大的进展，但其是否能有利于肾功能恢复目前各研究结果不尽相同。胡振杰等[15]的研究得出CRRT后AKIN Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者肾功能恢复无差异。但越来越多的证据表明早期开始CRRT是有益的，可能促进肾功能恢复或改善患者的生存率[16]。尽管研究之间具有异质性及局限性，并且病例数较少，但大部分倾向于支持早期CRRT。本研究多因素Logistic回归分析认为RRT是肾功能恢复的保护性因素，有利于肾功能恢复。

张振野等[17]认为平均动脉压<65 mmHg是影响重症监护室AKI患者病死率的危险因素，但本研究结果显示，72 h内低血压状态不是影响肾功能恢复的独立危险因素。有学者提出体内液体过多是AKI患者死亡的独立危险因素[18]，但AKI患者的肾脏排泄功能受损，体内水分潴留，容易出现容量负荷过重，而容量负荷过重会导致肾静脉压升高、肾间质水肿、肾灌注降低，并且会激活肾素-血管紧张素系统，进而损伤肾组织；同时容量负荷过重会加重肺等肾外多脏器功能不全。而这些均会加重AKI患者的病情，不利于肾功能的恢复[19]。本研究经多因素Logistic回归分析得出72 h内液体负平衡不是影响患者肾功能恢复的独立危险因素。

综上所述，年龄大、行机械通气、脏器衰竭个数多、APACHE-Ⅱ评分高、KDIGO分期高、少尿为影响肾功能恢复的独立危险因素，而行RRT为肾功能恢复的保护性因素。在临床工作中，应重视影响肾功能恢复的危险因素的纠正与改善，采取措施保护肾功能，提高患者预后及生活质量。

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