右美托咪定与瑞芬太尼在声带息肉摘除术中的应用比较



右美托咪定与瑞芬太尼在声带息肉摘除术中的应用比较

杨丹，余庆波，万勇

(川北医学院附属医院麻醉科，四川南充637000)

【摘要】目的:比较右美托咪定和瑞芬太尼在支撑喉镜下声带息肉摘除手术中临床应用效果。方法:将60例择期在支撑喉镜下行声带息肉切除术患者随机分为生理盐水组(NS组)、右美组(D组)和瑞芬组(R组)。D组在麻醉诱导前泵注0.6 μg/kg右美托咪定，NS组和R组泵注等量生理盐水。观察记录诱导及术中平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、麻醉恢复情况及并发症。结果: NS组在气管插管和置入支撑喉镜后MAP和HR明显高于R组和D组(P＜0.05); D组患者围拔管期的视觉模拟评分(vision analog score，VAS)明显低于R组(P＜0.05); D组患者并发症发生率明显低于NS组和R组(P＜0.05)。结论:在支撑喉镜声带息肉摘除术中，术前泵注0.6 μg/kg的右美托咪定有助于术中血流动力学稳定，且无明显不良反应的发生，是一种安全有效的麻醉方法。

【关键词】右美托咪定;瑞芬太尼;支撑喉镜

支撑喉镜下喉显微手术具有手术时间短、应激反应高等特点。对于此类手术，要求既能达到术中麻醉深度足够、循环稳定、术后恢复迅速的效果，又能尽量减轻患者术后呛咳、烦躁等不良反应。在此类手术的麻醉方法中，瑞芬太尼复合丙泊酚运用比较广泛。瑞芬太尼虽能够满足术后快速苏醒的要求，但其镇痛作用在药物停止输注后很快消失，病人在手术结束后很快便感觉疼痛不适。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是继可乐定之后特异性更强的α2肾上腺素能受体激动剂。Korogulu等［1］研究证明，与丙泊酚相比，右美托咪定能够达到同等深度的镇静，并且还能减少芬太尼用量，为术后早期苏醒提供条件。但也有研究证明右美托咪定会导致患者术后苏醒延迟。对于短小手术，右美托咪定能否维持术中较稳定的血流动力学，又不会导致术后苏醒明显延迟，并为拔管提供良好的条件，目前相关的报道还较少。本实验旨在对上述问题进行研究。

1　资料与方法

1.1一般资料

择期支撑喉镜下行声带息肉切除术患者60例，男33例，女27例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄20～55岁，体重指数(BMI):女性19～24，男性20～25。排除器质性心肺疾病患者、对麻醉药物过敏者及听力异常者。退出标准:气管插管次数≥2次者、手术难度大及时间超过30 min者。将上述患者随机分为生理盐水组(NS组)、右美托咪定组(D组)和瑞芬太尼组(R组)。

1.2麻醉方法

所有患者术前常规禁饮禁食≥8 h，术前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g。病人进入手术室后常规监测ECG、无创血压、SpO2和听觉诱发电位指数(Auditory evoked potential index，AEPi)。建立下肢静脉通道，用于补液及输注药物。所有患者在用药前输注林格液10 mL/kg。麻醉诱导前D组将右美托咪定按0.6 μg/kg的剂量用生理盐水稀释成10 mL，泵注10 min; NS组和R组以相同速度泵注10 mL生理盐水。麻醉诱导方案: D组和NS组以芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg静推，意识消失后静推司可林1.5 mg/kg; R组将以芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg静推，意识消失后静推司可林1.5 mg/kg。药物起效后由同一位麻醉医师进行气管插管，每个病人插管均一次性成功。麻醉维持:除R组外，麻醉维持均采用丙泊酚10 mg·kg-1·h-1、司可林3mg·kg-1·h-1持续泵注; R组在泵注丙泊酚和司可林的基础上按0.2 μg·kg-1·min-1的速度泵注瑞芬太尼。手术结束立即停止丙泊酚、司可林和瑞芬太尼泵注。待患者自主呼吸恢复至潮气量达8 mL/kg，呼之能睁眼时拔除气管导管，并进行拔管后各项指标评分。

1.3监测指标

记录患者入室后10 min(T0)、诱导后(T1)、气管插管后(T2)、置入支撑喉镜后(T3)和气管拔管时(T4)5个时间点的MAP、HR值。记录自主呼吸恢复时间和拔管时间。记录拔管即刻，拔管后5 min、10 min、20 min、30min的警觉-镇静评分(Observer Assessment of Sedation，OAAS)和视觉模拟评分(vision analog score，VAS)。VAS评分中，0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛，患者能忍受; 4～6分:患者疼痛，尚能忍受; 7～10分:患者有比较强烈的疼痛，疼痛难忍。记录患者术中高血压、心动过缓和恶心呕吐的发生率。

1.4统计学分析

采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料均采用均数±标准差(±s)表示，血压、VAS评分、自主呼吸恢复时间比较均采用重复测量方差分析，不良事件发生率采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

3组患者最终纳入统计的例数分别为19、20和18例。3组的年龄、体重指数、手术时间及麻醉时间等一般资料的比较差异无统计学意义。

在T0和T1时点，3组间MAP和HR比较差异无统计学意义。NS组在T2和T3时点的MAP和HR 较T0明显要高(P＜0.05);与NS组比较，D组和R组患者T2和T3时点MAP和HR明显降低(P＜0.05)(表1)。R组患者自主呼吸恢复时间较NS组延长(P＜0.05)(表2)。3组患者中，NS组患者在拔管即刻和拔管后5 min、10 min、20 min和30 min疼痛VAS评分高于D组(P＜0.05); R组患者在拔管后VAS评分明显高于D组(P＜0.05)(表3)。3组患者中，R组心动过缓发生率较NS组和D组高(P＜0.05); NS组患者高血压发生率明显高于R组和D组(P＜0.05)。另外，NS组的恶心呕吐发生率为11％，R组为17％，而D组未发生恶心呕吐(表4)。

表1　3组患者各时点MAP及HR比较(±s)

表1　3组患者各时点MAP及HR比较(±s)

* P＜0.05，与NS组比较; #P＜0.05，与基础值比较。

指标　　组别　T0　T1　T2　T3　T4NS组　90.36±8.3　73.0±9.0　108.9±20.7#　107.7±15.9#91.3±11.6 MAP(mmHg)　D组　89.4±8.9　78.0±14.9　89.9±10.5*　91.2±11.6*　81.9±11.7 R组　89.9±9.4　70.8±14.9　85.9±21.6*　85.9±15.7*　91.8±11.8 NS组　70.0±6.0　68.3±9.8　93.4±18.1#　81.5±13.5#　91.0±14.2#HR(bpm)　D组　73.4±7.9　68.4±7.5　82.8±9.4*　79.2±9.1　84.3±9.4 R组　70.0±11.6　66.1±14.5　81.2±16.2*　69.3±15.7*92.4±9.5

表2　各组患者自主呼吸恢复时间和拔管时间比较(±s，min)

表2　各组患者自主呼吸恢复时间和拔管时间比较(±s，min)

* P＜0.05，与NS组比较。

组别　　自主呼吸恢复时间　　拔管时间NS组7.2±3.7　9.9±4.9 D组　8.9±3.1　11.5±2.9 R组　10.1±3.1*11.3±2.9

表3　各组患者拔管后疼痛VAS评分(±s)

表3　各组患者拔管后疼痛VAS评分(±s)

* P＜0.05，与NS组比较;﹟P＜0.05，与R组比较。

组别拔管后VAS评分拔管即刻　　拔管后5 min　　拔管后10 min　　拔管后20 min　　拔管后30 min NS组4.6±1.3　3.7±1.2　3.8±1.1　4.7±1.2　5.6±1.1 D组　1.6±0.2*　1.7±0.2*　1.7±0.4*﹟　1.6±0.5*﹟　1.6±0.3*﹟R组　1.4±1.3*2.7±1.0　3.4±0.6　3.6±0.6　3.7±0.7

表4　术中各组患者不良事件发生情况比较［n(％)］

3　讨论

右美托咪定因具有特异性更强的α2肾上腺素能受体(α2adrenoceptor，α2AR)激动作用而广泛应用于ICU以及麻醉、手术操作过程等，发挥镇静、镇痛和抗焦虑等作用［2-3］。在临床麻醉中，由于右美托咪定对α2AR的兴奋作用，能够反馈性抑制去甲肾上腺素的释放，从而降低麻醉和手术刺激所引起的交感-肾上腺素反应，有效避免血压和心率的异常升高［4-7］。Yildiz等［8］研究表明，麻醉前泵注一定剂量右美托咪定能够有效降低喉镜置入和气管插管所引起的血压升高和心率增快。Keniya等［9］研究发现麻醉前泵注右美托咪定在插管后血压仅升高8％，而对照组升高了40％。在本研究中，虽然D组患者在气管插管后和支撑喉镜置入后也出现了血压和心率的升高，但其升高的幅度明显小于NS组，且与基础值比较没有显著差异，这说明术前泵注右美托咪定能够有效抑制插管和支撑喉镜置入刺激所引起的血流动力学变化，这与Lee等［10］的研究有相似之处。

有研究表明，右美托咪定达到镇静剂量时，患者的自主呼吸不受抑制，这也是右美托咪定能够安全用于全麻辅助的重要原因［11］。Kato等［12］研究发现，在麻醉前泵注1 μg/kg右美托咪定虽然能够维持较稳定的血流动力学指标，但患者术后苏醒及拔管时间较对照组明显延长。通过本试验观察发现，在麻醉前泵注0.6 μg/kg右美托咪定对患者自主呼吸恢复时间和拔管时间均无明显影响，这说明该剂量在声带息肉摘除术中的使用是合适的。

本试验同时观察到，术中泵注瑞芬太尼同样能够提供较为稳定的血流动力学指标。但在临床中，使用瑞芬太尼可能出现血压过低、心动过缓、呼吸抑制、肌肉僵硬等副作用，从而增加麻醉风险［13］。从表2可以看到，R组患者自主呼吸恢复时间较其它两组延长，说明术中泵注瑞芬太尼可能会对患者自主呼吸的恢复产生一定的影响。瑞芬太尼作为一种超短效的镇痛药物，其镇痛作用在药物停止输注后很快便消失，患者的痛觉亦较快恢复，因此病人在手术结束后很快便感觉疼痛不适。从表3发现，在单纯使用瑞芬太尼作为镇痛药物的R组中，在拔管后5 min、10 min、20 min和30 min疼痛VAS评分逐渐增高，且均明显高于D组。另外，在拔管即刻，R组出现了血压和心率的明显上升，说明单纯使用瑞芬太尼作为镇痛药物的患者，在围拔管期血流动力学稳定性欠佳，这对术前合并有高血压或心脏疾病的病人而言是一不利因素。因此，术中仅用瑞芬太尼作为麻醉镇痛药物，虽然能够提供稳定的血流动力学，让患者快速苏醒，但是会大大降低患者在围拔管期的舒适度，甚至可能导致较为严重的后果。

在并发症方面，R组心动过缓的发生率明显大于D组和NS组，这也是瑞芬太尼麻醉中较常见的副作用。D组患者高血压发生率明显低于NS组，这可能与右美托咪定较好的镇静和镇痛作用有关。另外，D组患者恶心呕吐的发生率较其它两组要低，说明术前泵注右美能够明显提高患者围拔管期的舒适度，这一点在李煜等［14-15］的研究中也得到了佐证。

在支撑喉镜喉显微手术中，术前泵注0.6 μg/kg右美托咪定既能够有效减轻手术中应激反应，又不会导致病人出现术后苏醒延迟，同时还能提高病人围拔管期的舒适度，该方法值得临床推广应用。

参考文献

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(学术编辑:杨小霖)

Application of dexmedetomidine and remifentanil in laryngomicrosurgery

YANG Dan，YU Qing-bo，WAN Yong

(Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To compare the effects of dexmedetomidine and remifentanil in laryngomicrosurgery.Methods: Sixty patients undergoing laryngomicrosurgery were randomly divided into 3 groups:0.9％ sodium chloride injection group (group NS)，dexmedetomidine group (group D)and remifentanil group (group R).Before anesthesia induction，group NS and group R were given 0.9％ sodium chloride injection 10 mL，and group D was given 0.6 μg/kg dexmedetomidine 10 mL，respectively.The mean artery pressure (MAP)and heart rate (HR)were recorded at different time points.The recovery time of spontaneous breath and extubation were recorded after operation.The vision analog score (VAS)was recorded immediately at extubation and 5，10，20 and 30 min after tracheal extubation.Results: The hemodynamics in group D and group R were more stable than that in group NS (P＜0.05).The VAS after extubation in group R was higher than that in group D.The incidence rate of side-effect in group D was much lower than that in group R.Conclusion: A loading dose of 0.6 μg/kg dexmedetomidine by intravenous infusion before anesthesia can both improve the stability of hemodynamics and the recovery quality，which provides a better condition for tracheal extubation，therefore this method is deserved to be recommended in laryngomicrosurgery.

【Key words】Dexmedetomidine; Remifentanil; Laryngomicrosurgery

通讯作者:万勇，Email: wanyong@medmail.com.cn

作者简介:杨丹(1985-)，四川南充人，硕士，主要从事麻醉与危重病基础及临床研究。

基金项目:四川省科技厅项目(120444)

收稿日期:2014-10-07

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.14

【文章编号】1005-3697(2015)02-0187-04

【中图分类号】R614

【文献标志码】A

网络出版时间: 2015-5-1 01∶33网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.011.html