用保留腘绳肌胫骨止点-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建ACL术治疗ACL断裂的效果

卢秋野 李文远 董 鹏 孙 军 王玉博 刘 博 刘 冰 杨树忠

（吉林省梅河口市中心医院 吉林 梅河口 135000）

调查数据显示，近年来膝关节损伤的发病率呈逐渐增高的趋势。膝关节前交叉韧带（ACL）损伤是临床上最常见的膝关节损伤。ACL是维持膝关节稳定性的主要韧带之一。ACL断裂患者可发生膝关节前向不稳的症状，其病情若迁延不愈还可继发膝关节半月板损伤及膝关节骨性关节炎[1]，使膝关节的功能受到严重的影响。关节镜下前交叉韧带重建手术具有疗效确切、创伤性小、患者在术后恢复快、可有效改善膝关节的功能等优点，目前已成为治疗ACL断裂的首选疗法。对ACL断裂患者施行该手术的效果可受到多种因素的影响。确保移植肌腱止点的牢固性是提高该手术的成功率、使患者在术后能早期进行功能锻炼、使移植肌腱达到腱-骨愈合效果的关键[2]。近年来，关节镜下自体腘绳肌腱重建ACL术在治疗ACL断裂方面显现出理想的效果[3,4]。但是，该手术的费用较高，其临床应用受到了一定的限制。近年来，我院为ACL断裂患者采用保留腘绳肌胫骨止点-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建 ACL术进行治疗，取得了理想的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究中的40例患者均为我院收治的ACL断裂患者。这些患者的受伤时间为1周至18个月，其中有26例患者的病因为运动损伤，有12例患者的病因为交通事故，有2例患者的病因为从高处坠落。这些患者的临床症状及体征主要为膝关节疼痛、肿胀、活动受限、进行浮髌试验的结果呈阳性等，其中存在陈旧性膝关节损伤的患者还有“打软腿”、膝关节内有弹响等症状。对这些患者进行Lachman试验的结果呈阳性，对其进行轴移试验的结果为（++），对其进行前抽屉试验的结果呈阳性，对其进行KT－1000检测的结果显示其KT－1000两侧差值大于5mm。对这些患者进行MRI检查的结果显示其ACL内存在异常的信号且走行的位置发生改变。在这些患者中，合并有膝关节内侧副韧带损伤的患者有9 例,合并有膝关节内侧半月板损伤的有7例, 合并有膝关节外侧半月板损伤的有3例。将这些患者随机分为研究组与对照组。在研究组20例患者中，有男性15例、女性5例，其年龄为25～43岁。在对照组20例患者中，有男性13例、女性7例，其年龄为22～45岁。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。详情见表1。

表1 对两组患者基本资料的分析（例）

1.2 方法 本研究所用的手术器械主要为Linvatec关节镜（美国强生公司生产）、前交叉韧带重建器械、Rigidfix 和Intrafix系统等。对研究组患者采用保留腘绳肌胫骨止点-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建 ACL术进行治疗，手术方法是：对患者进行硬膜外麻醉，用关节镜探查其膝关节，明确其发生关节内损伤的情况，处理其半月板损伤及其他关节损伤。在患者伤肢的胫骨结节内侧做一个长约3.0 cm的斜行切口，显露腘绳肌腱及其止点，注意妥善保护半腱肌和股簿肌的胫骨端止点。用止血钳分别挑起半腱肌和股薄肌，用剪刀分离腱周组织。使研究组患者取屈膝位，用带豁口的取腱器分别切取其半腱肌和股薄肌，并注意保留肌腱的胫骨端止点。将取得的半腱肌和股薄肌肌腱对折成4股进行编织缝合，留出牵引线，在距对折处3 cm内的肌腱上进行交叉U字缝合，在距离对折处3 cm的肌腱处做环形的标记，然后用蘸有生理盐水的纱布将其包裹起来备用。清理患者前交叉韧带股骨端止点的残端，在股骨外踝的内侧壁确定移植肌腱股骨端的固定点。使患者取右膝11 点位、左膝1点位、屈膝120-130°位，在其ACL股骨止点足印区的中央点钻入导针。用与备用肌腱直径相同的空心钻沿导针钻至股骨内3.5cm处，建立股骨隧道。确定患者移植肌腱胫骨端的固定点：保留患者的ACL 在其胫骨上的残端（1-2mm）。使患者取屈膝90°位，在其胫骨ACL残留韧带附着点足印区的中央点（即胫骨内外侧髁间嵴连线中点前缘5mm 处）放置胫骨ACL 导向器。将胫骨ACL导向器的角度定位在50-55°角，钻入定位导针，根据移植肌腱的直径选择相应的胫骨钻头，建立胫骨隧道（使其内口位于原残留韧带印迹的中央）。在股骨隧道内插入前交叉韧带Rigidfix钉瞄准器，钻孔并建立2个Rigidfix钉隧道。置入关节镜观察股骨隧道，分别在2个Rigidfix钉隧道内插入克氏针，观察Rigidfix横穿钉隧道是否位于股骨隧道的中央。将移植肌腱从胫骨隧道口经关节腔牵拉入股骨隧道中，将该处的残留韧带包裹在重建韧带的表面。使患者取膝关节屈曲30°位和膝关节完全伸直位，分别对其患侧膝关节进行检查，在移植物与髁间窝顶部之间的空隙中检查移植肌腱的位置是否良好。由助手牵拉移植肌腱，使患者做20 次膝关节屈伸活动，以调整移植肌腱的张力。使患者取屈膝120-130°位，将2枚Rigidfix横穿钉经Rigidfix的横穿钉隧道锤入固定移植物的股骨端。再次检查患者移植肌腱的张力及固定点的松紧度，检查肌腱与髁间窝之间是否会发生撞击。为对照组患者采用关节镜下自体腘绳肌腱重建ACL术进行治疗，手术方法是：使患者取屈膝位，用无豁口的取腱器分别切取其半腱肌和股薄肌，并将肌腱胫骨端的止点切断。对患者移植肌腱的胫骨端应用Intrafix 系统进行固定，对其移植肌腱的股骨端采用与研究组患者相同的方法进行固定。在术后为两组患者采用CL-H膝关节固定带（角度可调式）固定患肢，用弹性绷带进行加压包扎，对其膝关节进行间断性冰敷处理24h。在术后6小时指导患者进行踝泵及股四头肌收缩运动，在术后1天指导其进行直腿抬高锻炼，在术后2天指导其进行被动的膝关节屈曲训练，每天锻炼2次。在术后2 周内将患者支具的活动度调节为0°～45°，在术后2～3 周内将其支具的活动度调节0°～ 70°，在术后3～4周内将其支具的活动度调节0°～90°，在术后4 周之后使其膝关节的屈曲度达到90°。若未在术中对患者的半月板做缝合处理，在术后2 周即可指导其在采取支具伸直位锁定保护的前提下扶双拐进行不负重行走。在术后4～6周将患者支具的活动度调节为0°～120°，在术后6 周后使其进行负重行走。在术后3 个月去除患者的支具，让其恢复日常的生活状态。在术后6个月可指导患者进行直线慢跑。在术后1年让患者进行常规的运动锻炼。

1.3 观察指标 对两组患者进行6—12个月的术后随访，观察其患肢的恢复情况、进行前抽屉试验、Larchman 试验及轴移试验的结果、Lysholm膝关节评分[5]及发生不良反应的情况。根据两组患者进行手术治疗后其Lysholm膝关节评分[5]的变化情况将其临床疗效分为“优”、“良”及“可”。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件对本研究中的数据进行分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者在进行手术治疗后其膝关节的功能均得到明显的改善且稳定性明显增强。在研究组患者中，治疗效果为优的患者有18例、为良的患者有2例。研究组患者在进行治疗前其平均的Lysholm膝关节评分为（56.3±1.8）分，在进行治疗后其平均的Lysholm膝关节评分为（84.4±2.1）分。在对照组患者中，治疗效果为优的患者有17例、为良的有2例、为可的有1例。对照组患者在进行治疗前其平均的Lysholm膝关节评分为（44.5±1.7）分，在进行治疗后其平均的Lysholm膝关节评分为（80.5±2.5）分。与进行治疗前相比，两组患者在进行治疗后其Lysholm膝关节评分较优，差异有统计学意义（P＜0.01）。在对照组患者中，有1例患者在术后进行Lachman试验的结果呈阳性，其余患者均病情痊愈。与进行治疗前相比，两组患者在术后1年其KT-1000两侧差值、IKDC评分和Lysholm 评分均较优，差异有统计学意义（P ＜0.01）。两组患者在进行手术治疗后其KT-1000两侧差值、IKDC评分和Lysholm 评分相比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在术后均未发生膝关节感染等并发症。详情见表1、表2。

表1 对两组患者临床疗效的分析[n(%)]

表2 对两组患者进行治疗前后其Lysholm膝关节评分的分析（±s）

表2 对两组患者进行治疗前后其Lysholm膝关节评分的分析（±s）

Lysholm膝关节评分 研究组 对照组治疗前 56.3±1.8 44.5±1.7治疗后 84.4±2.1 80.5±2.5 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

ACL 是维持膝关节稳定的重要结构之一。ACL在发生断裂后不能自行愈合，并可严重影响膝关节的稳定功能。在临床上，治疗ACL断裂的方法主要为关节镜下ACL重建术。在对ACL断裂患者施行关节镜下ACL重建术时可采用自体肌腱移植、髌腱的骨-腱-骨移植、异体肌腱移植和人工韧带移植等多种方法。人体的腘绳肌与ACL的弹性模量相似，其强度约为正常ACL的250%—300%[6]。为ACL断裂患者使用其自体的腘绳肌施行关节镜下ACL重建术具有取材方便、术后并发症少等优点，但在术中采用何种方法固定腘绳肌尚存在一定的争议。目前，临床上常用于进行ACL重建移植肌腱固定的方法主要包括间接固定法（如Endobutton固定法）及直接固定法（如Rigidfix横穿钉固定法、界面螺钉固定法等）。在采用移植肌腱间接固定法对患者施行ACL重建手术时，可因移植肌腱的固定点远离正常ACL的解剖止点而产生“蹦极”效应和“雨刷”效应，进而会扩大股骨隧道，使关节液渗入股骨隧道内，使移植肌腱与股骨隧道的愈合受到影响。用界面螺钉对ACL断裂患者进行ACL重建移植肌腱固定时，螺钉的螺纹会切割移植的肌腱，使其发生拉脱，并可导致骨隧道后壁胀裂及固定点的移植肌腱与骨隧道的接触面积变小。近年来大量的临床研究资料证实，采用Rigidfix横穿钉系统进行ACL重建手术可增强移植肌腱与股骨端固定的牢固性，使患者能够在术后早期进行功能锻炼，获得较好的疗效[7-9]。Rigidfix横穿钉固定法属于横栓式固定法，主要是指采用2根Rigidfix横穿钉从移植肌腱的中间穿过，与移植肌腱呈十字交叉形进行固定的一种方法。Rigidfix横穿钉固定法的固定点靠近股骨隧道的内口，不会引起“雨刷效应”和“蹦极效应”，对供腱区的损伤较小，不会扩大股骨隧道，并可使移植肌腱的表面与骨隧道的接触面达到360°，从而可早期获得腱-骨愈合的效果，降低患者术后并发症的发生率。

在本次研究中，我们采用保留腘绳肌胫骨止点-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建 ACL术对ACL断裂患者进行治疗。我们发现，采用该手术治疗ACL断裂可取得理想的效果，而且具有操作简单、创伤性小，手术费用少、术后并发症的发生率低、能较快恢复膝关节的稳定性、使患者在术后较早进行功能锻炼等优势。该手术中所做的股骨隧道位于ACL股骨止点足印区的中点，在对股骨端进行固定时主要采用Rigidfix系统。采用Rigidfix系统对ACL断裂患者进行移植肌腱股骨端固定的优点是：1）固定的效果可靠，并可减少移植肌腱受到损伤[10]。2）可防止移植肌腱与股骨隧道之间发生“雨刷效应”和“蹦极效应”，并可防止因移植肌腱与骨隧道的内壁发生摩擦而扩大骨隧道及导致肌腱损伤。3）可降低移植肌腱对股骨隧道的磨损，防止股骨隧道的后壁发生胀裂。4）可使移植肌腱与骨隧道内壁的接触面达到360°，防止关节液渗入到股骨隧道内，提高腱-骨愈合率。

我们在对研究组患者施行保留腘绳肌胫骨止点-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建 ACL术时，对其移植肌腱的胫骨端采用保留腘绳肌胫骨止点的固定方法。保留腘绳肌胫骨止点固定法的优点是：1）可将ACL残留韧带附着点的足印中央作为重建ACL的解剖点。2）在切取半腱肌和股薄肌时可保留其胫骨端的止点。3）可使移植肌腱与胫骨隧道内壁的接触面达到360°，从而可提高腱-骨愈合率。（4）可节省术中所用的固定材料，降低手术费用。

本次研究的结果显示，采用关节镜下保留腘绳肌胫骨止点-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建ACL术治疗ACL断裂可取得理想的效果，而且手术费用较少。在本次研究中，我们对患者进行术后随访的时间仅为1年。将来，我们尚需对接受关节镜下保留腘绳肌胫骨止点-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建ACL术的ACL断裂患者进行更长时间的术后随访，以观察其远期疗效。

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