浅析桂枝汤中病反应之“遍身？？，微似有汗”

潘霏，钟相根*

(北京中医药大学基础医学院中医临床基础系，北京 100029)

摘要：中病反应是指患者服药后产生的主观或客观的有利于疾病向愈的反应，是药后起效的重要指征。明确经方药后中病反应，掌握达到中病反应的机理和方法，将极大提高经方现代临床治疗效果。通过对桂枝汤中病反应之微汗出的机理、使用方法、意义进行具体解析，明确了桂枝汤的应用范围和使用方法，以供临床应用参考，同时为经方现代临床应用疗效评价提供新的思路。

关键词：中病反应;桂枝汤;微汗出

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.04.003

中图分类号：R289.3文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)04-0331-03

基金项目:国家自然科学基金资助项目(81173314，81473666)；国家中医药管理局中医药重点学科基本科研课题(2013-ZDXKKF-03)。

作者简介:潘霏(1989-)，女，硕士研究生，中医师，主要从事仲景诊断治疗学纲要研究。

收稿日期:(责任编辑：王丹2014-10-13)

*通信作者:钟相根，电话-(010)6428694，电子信箱：zhongxg@bucm.edu.cn

Analysis of effective response of Cassia Twig Decoction:“Slight sweating all over the body”

PAN Fei,ZHONG Xianggen*

(Department of Clinical Foundation of Chinese Medicine,Basic Medical College,

Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Abstract:Effective response refers to the patients’ response to medication which includes both subjective and objective reactions.It is the important indication of the drug effect.The modern classical formula clinical cure effect will be greatly improve by definite the effective response and grasp the method and pathogenesis of classical formula.By analyzing the pathogenesis of slight sweat after taking cassia twig decoction,grasping the auxiliary method of making perspiration,clearing the characteristics and significance of slight sweating,will not only clearing the range and method of application of cassia twig decoction,but also guiding clinical applications and providing new ideas for clinical effect evaluation of modern classical formula.

Keywords:effective response;Cassia Twig Decoction;slight sweating

1机理

1.1微汗出是服桂枝汤后正复邪出的重要表现桂枝汤是用于治疗体虚外感的代表方，其治疗的外感表证应伴有正气虚弱的表现。《素问·遗篇刺法论》[2]言“正气存内，邪不可干”，正气之根本为脾胃之气。若脾胃功能虚弱，气血化生无源，五脏六腑功能失调，正气不足，则机体易受外邪侵袭而致病。桂枝汤证正是由于各种原因导致的脾胃虚弱，使机体正气不能存内，从而遭受外邪侵袭所致。

桂枝汤用于治疗虚人外感时，中病反应为微汗出。其应用指征包括：1)外证，如汗出、恶风等。2)脉证，如脉浮缓或浮弱或浮虚等。3)内证，脾胃虚。根据其感邪程度的不同，药后助汗的方法亦有差别。

新病外邪较重者助汗法为啜热粥、温覆、连续服药(小促其间)，外证有头痛、发热、汗出、恶风、干呕等，脉证浮缓，内证机体素虚或产后气血虚弱，第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，外证：发热、汗出、恶风、鼻鸣、干呕。脉证：阳浮而阴弱的浮缓脉。内证：但由于机体素虚，风邪伤表，卫阳抗邪盛于外而不能内守营阴，营阴外泄。助汗法：啜热粥、温覆、连续服药(小促其间)：《金匮第二十一第8条》)“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤”，外证：头微痛，恶寒，时时有热，干呕汗出。脉证：脉浮缓。内证：产后气血虚，病久。助汗法：啜热粥、温覆、连续服药(小促其间)。

误治或传变后内虚为主兼表邪未解者助汗法以啜粥为主，外证仅见汗出、微恶寒或仅有身体疼痛等表证较轻的表现，脉证可见浮缓、浮弱等，内证有因误治气津两虚，营卫不和或见下利、心下痞等(42、45、53、57、95、164、234、240、276、372)。如第45条“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”，外证：汗、下之后仍见浮脉，说明表证仍在，仍需发汗以驱邪外出。脉证：脉浮，然汗、下之后里虚，应兼缓弱之象。内证：因经汗、下而气津两虚。助汗法:啜热粥；第164条，“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”，外证：恶寒，表未解。脉证：脉浮缓。内证：大下后，复发汗，虚其里，心下痞。助汗法：啜热粥。

桂枝汤在治疗外感里虚的表证时，中病反应为全身微汗出。然桂枝汤的直接作用实为补脾胃，方中生姜、大枣和甘草均有健运中焦的功效，桂枝、芍药调和营卫。《灵枢·营卫生会》篇云：“营卫出于中焦”，营卫之气均由脾胃运化的水谷精气所化生，其盛衰及和谐与否与脾胃运化功能关系密切，这说明桂枝汤的解肌祛风的功效源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦[3]。桂枝汤的发汗只是间接作用，调和营卫，可使周身气血条畅而出现少量汗出，但用桂枝汤的发汗力弱并不足以驱邪，故须配合一定的助汗方法来祛邪外出。

2助汗法

一法为“啜热粥”，即服药后15～45 min，大口喝热粥一杯。以桂枝汤发汗时方后均注有“啜粥”以取微汗，可知此法为取微汗不可或缺之法。桂枝汤所治疗的虚人外感，基本病机为卫气为风寒所袭，失于固密，营阴不能内守，泄露于外。营气由脾胃运化的水谷精微所化生，进入脉中，循脉运行全身，内入脏腑，外达肢节，周而复始，营周不休。桂枝汤服后“啜粥”既可借谷气来补充津液汗源，又可防止因发汗而致营阴不足。正如清代名医王旭高所说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥，充胃气以达于肺，肺主皮毛，汗所以出，是渍形以为汗也[7]。”

二法为“温覆”，即适当盖被添衣避风保暖，约2 h左右。庞安时曰:“凡发汗需如常覆腰以上，厚衣覆腰以下，以腰足验证取汗故也。半身无汗，病终不解。凡发汗后，病证仍存，于三日内，可二三发汗，令腰脚周遍为度。[8]”提出了温覆的具体操作方法：上半身可以少盖衣被或像平日一样穿衣，尤其注意下半身的保暖，以厚衣被覆盖下半身，并以腰脚是否汗出判断是否达到全身汗出的程度，必须达到全身上下，尤其腰以下到脚部微汗出为度，此法可供临床参考。

三法为“连续服药(小促其间)”，即仲景发汗方的特殊服药方法：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”这种特殊的将息方法中可归纳出4个方面的用药法则:1)中病即止，不必尽剂。服药后微汗出，病证随之解除之后，即停药。不可见药后得效，便令多服。2)1剂药需6 h内服完，即每隔2 h服1次，如服药2次后不汗出且病不解，第3次服药可稍提前。对于外感病服药方法不可拘泥于惯常的早、中、晚3次服药法，或是早、晚2次服药法。缘于外感之邪，侵入甚速，变化多端，正如《伤寒论》言：“凡作汤药，不可避晨夜，病觉须臾，即宜便治，不等早晚，则易于矣。如或差迟，病及传变，虽欲除治，必难为力”，惟有早期及时的治疗，配合正确的服药方法，使外邪尽快从表而解，不致内传，是治疗外感病的特定法则。3)对于感邪较重者，应“一日一夜”连续服药，使药力续接，以驱邪于外。4)如外感病服药一二剂病仍不解，最多服三剂药，不可再多服药。服药三剂病仍不好，可能是辨证选方有误，或是外邪已变化入里，此时便需要医者重新辨证治疗，以免贻误病情。

三法并非要同时使用，可根据感邪轻重与正虚的程度，酌情使用。啜热粥法多针对脾胃虚弱，营阴亏虚而感外邪之人，以谷气助药力，滋润脾胃，促使脾胃之气的恢复，而助汗出。温覆法即可助汗出，又可预防再次感受风寒之邪侵袭，多用于外邪相对较强之人。连续服药法既可针对感邪较轻之人，中病即止，大汗伤阳损阴，又可通过嘱病人连续服药使感邪较重之人尽快驱邪外出。

3微汗出的意义

微汗出是在表的邪气祛除的标志，在《伤寒杂病论》中治疗外感风寒湿邪在表的诸方中病反应皆为微汗出。除桂枝汤外，中病反应为微汗出的方剂有：1)风邪在表，如桂枝加葛根汤，桂枝加厚朴杏子汤，桂枝加附子汤，桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤等。2)寒邪在表，如葛根汤，葛根加半夏汤，麻黄汤，大青龙汤等。3)风湿在表，如麻黄加术汤，麻黄杏仁薏苡甘草汤，防己黄芪汤，甘草附子汤等。故微汗出并不仅仅是桂枝汤的中病反应，更是《伤寒论》中治疗外感表证诸方共同的中病反应，微汗法则是《伤寒论》《伤寒杂病论》中的解表大法。

4结语

综上所述，桂枝汤用于治疗虚人外感时，中病反应为全身微汗出，且需配合助汗方法才可达到驱邪外出的目的。单纯用桂枝汤则重在调理脾胃，燮理阴阳，主要针对无外邪的内伤杂病。助汗三法各有侧重，啜热粥重在滋养脾胃，温覆重在避风驱邪，连续服药(小促其间)重在使邪气尽快祛除。通过解析桂枝汤的中病反应，不仅可以明确桂枝汤的适应证及应用范围，而且对提高临床疗效有重要作用。微汗出必须四肢腰脚周遍，持续汗出，不可大汗，这不仅是桂枝汤的中病反应，也是《伤寒杂病论》中治疗外感表证诸方共同的中病反应，微汗法则是《伤寒杂病论》中的解表大法，值得后世借鉴。对经方现代临床应用疗效评价的探索和研究有很多，应高度重视仲景原文方后注中所载中病反应的临床价值，以期更好的提高和评价经方的临床疗效。

参考文献：

[1]张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2013:110.

[2]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2012:207.

[3]肖相如.“解肌”不仅仅是解除肌表之邪[J].河南中医,2011,31(2):108.

[4]张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2013:77.

[5]姜元安.略论桂枝汤治疗虚损病证之机理[J].吉林中医药,1987(2):3.

[6]梁西红.试论桂枝汤的立法思想[J].吉林中医药,2011,31(5):464-465.

[7]晋献春.桂枝汤功用刍议[J].实用中医药杂志，2007(2):7.

[8]庞安时.伤寒总病论、伤寒微旨论、伤寒明理续论合集[M].太原:山西科学技术出版社,2010:26.