缺血性脑卒中危险人群一级预防的现状调查及随访

吕　翔　陶定波　曹　华　刘佩佩　阎　烁　韩　璐　潘玉坤

1)江苏省苏北人民医院神经内科　扬州　225000　2)大连医科大学附属第一医院神经内科　大连　116000

缺血性脑卒中危险人群一级预防的现状调查及随访

吕翔1)陶定波2)△曹华2)刘佩佩1)阎烁2)韩璐2)潘玉坤1)

1)江苏省苏北人民医院神经内科扬州2250002)大连医科大学附属第一医院神经内科大连116000

【摘要】目的了解缺血性脑卒中危险人群的一级预防现状，分析影响治疗依从性的因素。方法从2013-03—09于大连医科大学附属第一医院参加缺血性脑卒中危险因素筛查的患者中筛选出危险人群，收集其临床特征，调查慢病的知晓、治疗、控制情况, 并于登记后第3个月、第6个月进行随访;观察治疗的依从情况，使用多因素Logistic回归进行分析。结果本调查共入组615例缺血性脑卒中危险人群，其高血压病的知晓率为66.5%，治疗率为53.2%，控制率为19.9%；糖尿病的知晓率为44.8%，治疗率为38.4%，控制率为17.4%；血脂异常的知晓率为58.2%，治疗率为25.5%，控制率为11.0%。3个月随访时高血压、糖尿病、血脂异常的治疗依从率分别为75.8%、72.0%、19.8%；6个月时分别为68.6%、56.0%、12.0%。Logistic回归分析发现高龄(OR=1.974,P=0.045)、医保(OR=1.973,P=0.047)与高血压治疗依从性好相关；高龄(OR=4.573,P=0.012)与糖尿病治疗依从性好相关；高龄(OR=3.094,P=0.025)、居住于城市(OR=2.982,P=0.042)与血脂异常治疗依从性好相关。结论缺血性脑卒中危险人群一级预防的现状仍不理想，尤以血脂异常的治疗和依从性最差。

【关键词】缺血性脑卒中；一级预防；现状调查；依从性

1对象和方法

1.1对象来源调查对象来源于2013-03—09在大连医科大学附属第一医院于门诊参加缺血性脑卒中危险因素筛查的患者615例，年龄(59.7±8.8)岁，男205例(33.3%)，女410例(66.7%)。高龄(≥65岁)158例(25.7%)，吸烟史123例(20.0%)，过量饮酒52例(8.5%)，肥胖(BMI≥28)85例(13.8%)，早发缺血性心血管病家族史44例(7.2%)，高血压376例(61.1%)，血脂异常337例(54.8%)，周围血管病14例(2.3%)，房颤8例(1.3%)，冠心病69例(11.2%)，偏头痛17例(2.8%)，颈部动脉狭窄83例(13.5%)，睡眠呼吸暂停17例(2.8%)。

纳入标准：(1)年龄≥45岁。(2)具有高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、吸烟史等卒中危险因素一项及以上。(3)尚未出现过包括短暂性脑缺血发作(TIA)在内的脑血管事件。排除标准：(1)既往有脑梗死、TIA的患者。(2)合并有血液系统疾病、严重肝肾功能损害者。(3)有精神分裂症、严重抑郁症等不能配合调查者。

1.2研究方法

1.2.1调查方法：记录入组人群的一般资料(性别、年龄、身高、体质量、居住地、家庭人均月收入、受教育水平、医保类型)，既往史，个人史，家族史及脉搏、血压、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等信息。调查患者对高血压病、糖尿病、血脂异常的知晓、治疗、控制情况，和就诊后的医嘱情况。门诊处方率定义为门诊医师针对相应慢病予以正规处方治疗的人数占本次确诊人数的百分比。所有入组患者均填写知情同意书。

1.2.2随访方法：于首次调查后的第3个月及第6个月对入组人群进行随访，观察患者的治疗依从情况，记录不依从的原因。依从定义为随访时仍使用对应慢病的治疗药物为依从，停用为不依从；依从率定义为随访时仍使用相应慢病治疗药物的人数占随访人群中首次门诊时已给予正规处方治疗的人数的百分比。

1.3统计学方法采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计数资料以率(%)表示，采用卡方检验，分析影响因素时采用多因素Logistic回归，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1缺血性脑卒中危险人群一级预防现状知晓率、治疗率、门诊处方率各组间比较差异均具有统计学意义，见表1。

表1　危险人群高血压、糖尿病、血脂异常一级预防现状

注：3组间相比较，*P<0.05；高血压、糖尿病组分别与血脂异常组比较，#P<0.05

2.2缺血性脑卒中危险人群一级预防的随访情况3个月随访时死亡3例，失访7例，共605例患者均完成了随访；6个月随访时死亡2例，失访4例，共599例患者完成随访。入组时确诊高血压、糖尿病、血脂异常的人数分别为376例、172例、337例，3个月随访时分别为367例、171例、332例，其中第一次就诊后服药的总人数分别为298例、75例、121例，3个月随访时仍在服药的分别为226例、54例、24例，依从率分别为75.8%、72.0%、19.8%。6个月随访时高血压、糖尿病、血脂异常的人数分别为363例、169例、328例，其中第一次就诊后服药的总人数为分别为296例、75例、120例，随访时仍在服药的分别为203例、42例、12例，依从率分别为68.6%、56.0%、12.0%。高血压组、糖尿病组的3个月及6个月依从率与血脂异常组比较差异均有统计学意义，3组6个月的依从率与自身3个月比差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　危险人群高血压、糖尿病、血脂异常的随访情况

注：6个月依从率各组间比较、6个月和3个月自身比较，*P<0.05；3个月依从率高血压、糖尿病组分别与血脂异常组比较，#P<0.05

2.3影响缺血性脑卒中危险人群治疗依从性的因素经调查危险人群未规律服药的主要三个原因是自我感觉良好(49.4%)，忘记服药(20.7%)，复查指标正常(18.2%)。将3个月随访时治疗依从作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，发现高龄(OR=1.974,P=0.045)、医保(OR=1.973,P=0.047)是高血压治疗依从性好的保护因素；高龄(OR=4.573,P=0.012)是糖尿病治疗依从性好的保护因素；高龄(OR=3.094,P=0.025)、居住在城市(OR=2.982,P=0.042)是血脂异常治疗依从性好的保护因素，见表3。

表3　3个月随访时高血压、糖尿病、血脂异常治疗依从性的多因素Logistic回归分析

3讨论

本次调查显示，高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟是缺血性脑卒中危险人群携带比例较高的可干预因素，高血压、血脂异常、糖尿病仍为缺血性脑卒中危险人群的首要防控对象。高血压和脑卒中的发病、死亡密切相关，一项于2000年到2001年由亚洲国际心血管病合作研究主持的流行病学调查显示中国成人高血压的知晓率为44.7%，治疗率为28.2%，控制率为8.1%[1]。而本次研究中危险人群的知晓率为66.5%，治疗率为53.2%，控制率为19.9%，各项指标均较其有所提高。其原因可能是前者的调查对象为不同区域的自然人群，而本次调查的对象是缺血性脑卒中危险因素携带者，危险人群对自身健康的关注程度本身就较高；且我国近年来针对高血压病的社区筛查工作和健康普及教育有所加强。Danaei G[2]等的研究也表示中国乃至东亚地区，甚至全球的血压水平目前均成下降趋势，这一结果印证了高血压的控制率已较前提高。脑卒中在2型糖尿病患者中的发病率比正常人群高1~3倍，且致死率、致残率更高[3]。本次研究危险人群糖尿病的知晓率为44.8%，治疗率为38.4%，控制率为17.4%；而有调查显示1998年我国成人糖尿病的知晓率为33.3%，治疗率为27.2%，控制率9.7%[4]。本次调查糖尿病的知晓率、治疗率、控制率均比后者高，这一结果同样应与危险人群对自身健康更重视，以及近年国家、家庭均提高了对糖尿病的重视程度有关。血脂异常是动脉粥样硬化过程的主要参与者，是脑血管病变的重要因素[5]。目前全球高胆固醇血症已呈下降趋势，而中国人群的血清胆固醇却以每10年0.08~0.09 mmol/L升高[6]。本次研究中，血脂异常的知晓率为58.2%，治疗率为25.2%，控制率为11.0%；而2010年中国疾控中心在国内31个省市进行的调查则显示中国成人血脂异常的知晓率为10.93%，治疗率为6.84%，控制率为3.53%[7]。除去因调查人群差别的影响外，血脂异常患者治疗率的明显提高应与脑卒中一级预防指南及血脂异常防治指南在国内的积极推广密切相关[8]。在常见慢病的横向比较中，危险人群高血压病的知晓率、治疗率和门诊处方率均最高(P<0.05)。我们考虑其原因可能是：(1)相较于糖尿病和血脂异常的有创检查，高血压病只需进行无创检查，容易被大众接受，且较便捷。(2)相对于糖尿病和血脂异常，高血压病的健康教育、人群筛查均在国内进行的最早，覆盖的面也最广。(3)临床医师，尤其是基层医院的医师对降压药品的认识程度也高于其他二者。与国内外的多数调查结果相同，血脂异常的治疗率、门诊处方率在三大慢病中最低(P<0.05)。2004年面向5 000多名医师的中国胆固醇教育计划曾统计出，43.3%的医师不清楚血脂筛查的适用对象，42.4%的医师不对疗效进行监测；32.4%的医师不清楚降脂治疗的优先目标，12.9%的医师对冠心病治疗的低密度脂蛋白目标值不了解，20.5%的医师以为在血脂达标后就可立即减量或停药[9]，可见医师本身对血脂异常的规范化治疗认识欠缺。宋波[10]等有关卒中二级预防的一项研究也显示他汀类药物的依从率仅为38.3%。对4 782名中国缺血性卒中住院患者进行的多中心研究显示，住院患者他汀类药物应用率为31%，3个月随访时为21%，12个月随访时为17%；与此相对应，降压药物的应用率分别为63%，63%，61%[11]。大部分患者对调脂药物作用的认识仅仅停留在降低血脂上，而不了解其稳定斑块，延缓动脉粥样硬化的作用[12]，这可能是降脂治疗依从性差的主要原因，应强化这部分知识的教育。

本文Logistic回归分析显示，者的高血压病治疗依从性与高龄、医保有关，糖尿病治疗依从性与高龄有关，血脂异常治疗依从性与高龄、居住地有关。高龄是三者的共同保护因素,这应该与高龄患者病痛多，本身对疾病比较重视有关，陈首英[13]等的一项有关慢病的研究持相同观点。瑞典Asberg[14]的一项调查也表示脑卒中住院患者调脂药物的使用与年龄相关。而高血压病的治疗依从性还与医保有关，这可能与我国大部分城市已将高血压纳入了医保的慢性病门诊统筹报销有关。南京军区总医院的一项研究也提示我国基本医疗保障制度的完善促进了患者对高血压的治疗依从性[15]。血脂异常的治疗依从性还与居住地有关，这一点符合我们的预期。不同于降压药和降糖药的普及程度，对预防脑卒中有循证医学依据的降脂药物如他汀类[16]，在农村地区难以买到，从而影响了患者的依从性，这提醒我们我国农村地区医疗保健网仍需进一步完善。由于研究条件的限制，本研究存在一定的局限性：(1)为单中心研究；(2)研究对象目前仅为在自愿参加筛查的人群中选取的缺血性脑卒中危险人群，故存在一定的选择性偏倚。

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(收稿2014-11-20)

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2015)22-0044-03

通讯作者：△陶定波，E-mail：db_tao@126.com