结构化电子病历在医院信息化建设中的地位研究

王 丹

（西安电力中心医院，陕西 西安 710032）

结构化电子病历在医院信息化建设中的地位研究

王 丹

（西安电力中心医院，陕西 西安 710032）

医院管理模式已经从单纯的费用管理模式转变为以病人为中心、费用管理为核心的全方位服务模式，结构化电子病历作为医院信息化的重点、未来的发展核心、重要的信息传输媒介，将在医院未来的科学化、规范化、信息化、现代化建设中起到至关重要的作用。

医院信息化；电子病历；建设

随着时代的发展，医院信息化建设是医院提高医疗质量、体现管理水平和保障能力的重要途径。近几年，医院管理模式有了根本的改变，它已经从单纯的费用管理模式转变为以病人为中心、费用管理为核心的全方位服务模式。同时，也预示着现代的医院管理已经进入一个全新的时代。因此，结构化电子病历作为医院信息化的重点，未来的发展核心，重要的信息传输媒介，将在医院未来的科学化、规范化、信息化、现代化建设中将起着至关重要的作用。

1 电子病历的概念

电子病历（Electronic Health Record，EHR）是由医院临床医生用于记录的所有有关患者健康、医护状况的保存终身的结构化电子信息，它客观、完整、连续地反映入院病人的病情变化、身体状况、诊疗过程以及医嘱执行情况，它为未来医院进行科学诊断、治疗提供基础数据和资料。当然电子病历并不仅仅是纸质病历的电子化的简单移植，而是通过现有软件系统、网络信息技术将患者病历文本、放射影像、B超、心电图图像等有关病人的影像信息的综合整合、处理、传输和存储，使患者信息共享更为充分，使用更加方便。加之它本身具有的影像、网络传输通信、数据挖掘、高层决策支持等功能大大优于传统纸质病历。

2 结构化电子病历的特点

2.1 存储海量患者信息、使用快捷方便

医务人员通过结构化电子病历系统可以方便地检索、复制、浏览和存储病历，可以准确、快捷地开展各种医学研究和数据统计、分析工作，大大减少之前手工收集和数据录入的工作量。

2.2 存储容量大、占地空间小

传统纸质病历的保存，由于其本身的存储特性和存储时间，需要医院提供有足够的物理空间，有规范的保存期限和保存制度。当然医院每年还要投入大量人力、物力，解决纸质病历的自然磨损消耗，防火、防蛀、防老化、防潮等各类问题。而结构化电子病历则存储于硬盘、私有云或网络中，占地空间小，存储量大，保存时间长，查找、管理都极为方便，节省人力、物力资源，这些都是纸质病历无法比拟的。

2.3 易检索

由于结构化电子病历系统的存储不仅集中而且全面，在管理时可以利用其自带的先进数据检索查询技术，在医院信息管理内网中通过快速检索查询资料，充分提高历史病历信息的利用率，为临床、教学以及科研提供快捷的服务，同时也减轻了医院管理人员的劳动强度，节约劳动力。

2.4 完善的在线实时监控，有利于规范书写

通过质控管理的智能化控制，将病历书写内容进行比对和校验，避免出现男性病历出现孕产史、月经史，女性诊断中出现的前列腺炎等不合乎情理的疾病和诊断。患者首次病程重要信息缺失等问题。通过病历书写时限控制，实现书写超时自动预警、自动扣分等功能，使病历质控工作提早开展，降低问题病历出现概率。

3 电子病历的应用优势

（1）电子病历系统通过详细的过程记录和数据结构化存储最大限度地克服原有纸质病历不易修改的特点，同时通过保留修改痕迹，如修改病历医生的姓名、修改打印次数和时间、增加和删除记录等内容，有效解决病历修改过程追溯难题。

（2）引入“模板”技术，提高医生的病历书写速度，有效提高工作效率，减轻医生病历书写工作量。模板的引入使书写病历的过程更加简便快捷，医生只修改、记录不同病人之间类似症状的细微差别，减少医生在同样信息上的录入投入时间，减轻工作负担和压力。

（3）通过电子病历系统在质控环节上制定了规范的电子病历的使用规定制度，实行了事前提醒、事中监督、事后考核、实时监控、完成病历书写闭环管理。通过时限质控、内容质控、书写频次监控、规范书写监控等多手段控制技术，提高病历书写质量。

（4）为病历资源共享提供可能，未来借助电子病历的统一标注，统一模板，统一结构化语言，可以汇总各个医疗机构的电力病历资料，或者通过一定的格式转换兼容现有的电子病历。通过电子病历的共享浏览分析可以轻松地实现医院之间的远程会诊、保健、心理医学咨询和社区医疗等等，解决医疗优质资源高度集中于发达地区，医疗知识不能充分共享的问题。同时公共卫生部门可以通过或借助于统一病历平台监控实现对医保患者住院医疗信息、突发公共卫生安全事件的监测、救治、分析和预警。

（5）提高HIS系统的集成度，将医院现有信息系统（HIS，LIS，PACS，PASS）最大化集成。多系统间通过接口联通，直接从各类系统中提取病人的个人信息、医嘱内容、检查、检验结果等，并直接引入病历书写中。

（6）有完善的安全技术体系，通过对医生职称、用药、角色等级权限进行配置，使医生进入系统都必须使用个人的用户和密码。上级医生可以修改下级医生的书写记录，但是所有修改过程病历系统予以保留。低职称等级的医生只可以修改自己未签名的病历，一旦签字确认后书写的内容将不能改变。病历在数据库中采用加密存储的方式，有效防止后台篡改数据。

（7）结合临床路径概念，实现医院临床路径控制功能。根据临床路径来将医院临床所有在用系统进行有机整合，通过临床路径规定的时间节点检查医嘱、病历、护理等记录规范医院的诊疗活动。同时在保证医院医疗质量，控制患者支出和医疗成本，在提高医院治疗能力和管理水平的基础上来大大提高患者的满意度。

4 电子病历的地位

当前医院信息化建设以从传统的财务信息管理为主的医院信息管理系统（HIS），向以结构化电子病历为核心覆盖影像诊断存储、检验数据传输、医疗诊查医嘱、健康体检信息的多系统全方位的临床诊疗信息管理系统（CIS）发展。结构化电子病历系统更是是现代化数字医院的基础核心，重中之重。没有电子病历系统，医院信息建设的先进性和完善性根本无从谈起。在当前国家“新医改”的形势下建设的医疗数据统一、共享，以电子病历为核心的医疗信息管理系统，更是实现国家区域医疗信息共享，建设全员电子健康档案的当务之急。

电子病历通过结构化模板解决了医学术语的标准化，通过易用、统一的医疗术语的描述降低病历的差错率，提高病历质量。完整的安全机制使已存档的病历不可更改。数字签名技术的应用确保了病历信息的完整和有效性，通过安全校验机制保留每一次病历修改的内容和修改人的相关信息，确保病历修改过程被实时记录，保证电子病历的真实有效性。临床路径的流程化管理规范了医生的诊疗行为，为患者费用控制，病历质量控制以及后期管理提供了一条可行之路。

目前，电子病历系统已经涵盖住院病历，门诊病历，临床路径，质控管理等多个业务方向，整合多系统的数据，包含医嘱、护理、检查、检验、手术麻醉等临床信息。同时通过电子病历，对医院医生的诊疗行为，医疗服务费用，医疗质量进行全方位过程质量控制，实现既能提供合理规范，又能有效控制成本的信息管理；优化和改良医院传统管理流程，提高病人的就诊的快捷性、方便性、舒适性，提高医院社会效应和口碑；有效提高各类医院医疗资源的利用率，缓解患者“看病难、看病贵”的问题；达到提高医院的管理水平、医疗服务质量双提高的目的，为医疗安全提供保障。

5 结语

随着医院信息化建设的不断深入，结构化电力病历系统早已在医院信息管理领域中占据重要的地位，它是构建数字化医院和统一管理平台的核心和基础。随着医院信息化建设需求不断增长，电子病历的推广应用将成为未来现代化医院建设的必然趋势和标准配置。结构化电子病历系统不但是协助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学和科研的重要支撑。其先进的管理理念还将给医疗质量规范带来飞速发展，减少医疗事故和纠纷，推动医院借助信息化手段规范医生医疗行为。

[1]余文龙，杨勇，周小平.电子病历在医院中的应用探讨[J].中国现代实用医学杂志，2008（6）：120-122.

[2]黄俊星.我院实施电力病历的路径[J].江苏卫生事业管理，2009（6）：20-21.

[3]薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理，2005（2）：17-19.

Research on status of structured electronic medical records in hospital information construction

Wang Dan
（Xi'an Electric Power Central Hospital, Xi’an 710032, China）

Model of hospital management has changed from the simple cost management mode for taking the patient as the center and full cost management as the core of the comprehensive service model, structured electronic medical records as the focus of hospital informatization, the future development core and important information transmission media, it will play a vital role in the construction of scientific, standardized, information technology, modernization of hospital in the future.

hospital information; electronic medical record; construction

王丹（1982— ），女，陕西安康，中级工程师。