胃黏膜上皮内瘤变癌变患者的临床特征分析

范月娟，许春芳

1.苏州市木渎人民医院消化内科，江苏 苏州215101;2.苏州大学附属第一医院消化内科

胃癌常由其癌前病变发展而来，而胃上皮内瘤变(gastric intraepithelial neoplasia，GIN)则是一种以形态学改变为特征的癌前病变，它存在基因的克隆性改变，并可发展为浸润性病变。如何早期发现其癌变是有效改善胃癌患者预后的关键。WHO 工作小组将上皮内瘤变分为2 级，即低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)，但临床上由于活检部位、深度的局限性导致一部分已癌变病变漏诊或呈假阴性。选取2011 年7 月-2013 年6 月在苏州大学附属第一医院消化内镜中心行胃镜检查活检后病理明确为胃黏膜上皮内瘤变患者294 例，其中癌变患者72 例，分析其临床特征，以进一步提高临床医师对GIN 的认识，提高癌变发现率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011 年7 月-2013 年6 月苏州大学附属第一医院检出并完成随访的GIN 患者294 例，男157 例，女137 例，年龄19 ～87 岁，平均年龄(68.6 ±10.2)岁。其中LGIN 170 例，HGIN 124 例，病理标本分别取自慢性胃炎、胃溃疡、胃黏膜隆起或凹陷性病变、胃息肉等患者的病灶，其中根据内镜医师经验怀疑恶变而行EMR/ESD/外科手术或随访发现癌变患者共72 例。排除转移性胃癌、胃癌术后的残胃标本。所有纳入研究病例均获得患者及医院伦理委员会同意。

1.2 方法 收集胃镜检查病理为胃黏膜上皮内瘤变患者的临床资料，并进行随访。随访3 ～24 个月。每次均取相同部位胃黏膜进行病理检查，并由2 名以上有经验的病理医师进行病理诊断。总结患者的临床特征，包括一般情况、病灶形态、H.pylori 感染、胃黏膜萎缩、肠化等。分析癌变与非癌变患者的临床特点差异。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件进行处理，计量资料用s 表示，并行t 检验，计数资料行χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 癌变情况 294 例患者共有72 例发生癌变，总癌变率24. 49%，其中LGIN 患者发生癌变11 例(15.28%)，HGIN 患者发生癌变61 例(84.72%)，两者相比，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 两组患者临床资料比较 癌变组患者平均年龄高于非癌变组(P ＜0.05);癌变发病部位中贲门胃底发生率明显高于非癌变组(P ＜0.05);癌变组H.pylori感染率、萎缩发生率、肠化率均高于非癌变组(P ＜0.05)。而两组的性别、病灶形态相比，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

表1 2 组患者的临床病理资料比较［例数(%)］Tab 1 Comparison of clinical pathological data between two groups［n(%)］

图1 胃黏膜上皮内瘤变的胃镜下表现和组织学观察(HE 200 ×) A:胃镜下胃窦部小隆起，表面糜烂;B:高级别上皮内瘤变;C:胃镜示贲门片状黏膜充血水肿伴糜烂;D:病理示高级别上皮内瘤变，考虑腺癌Fig 1 Expression of gastric mucosa intraepithelial neoplasia under gastroscope and histological observation (HE 200 ×) A:the distal small bulge under gastroscope，surface erosion;B:high level intraepithelial neoplasia;C:gastroscope in cardia flake mucosal hyperemia edema with erosion;D:pathology in high level intraepithelial neoplasia，consider adenocarcinoma

3 讨论

至2012 年，胃癌在我国肿瘤死亡率中已排前3位，位居全球恶性肿瘤死亡原因的第2 位。胃癌的发生、发展需经历一定的过程，国外普遍认为慢性胃炎-肠上皮化生-异型增生进而发展为恶性肿瘤是胃癌发生的主要模式［1］。上皮内瘤变是目前已公认的胃癌前病变，对此阶段及时有效地干预，是防治胃癌的重要措施之一。

异型增生(dysplasia)、不典型增生(atypia)、原位癌(carcinoma in situ)与上皮内瘤变均被用于描述癌前病变。“异型增生”被视为“上皮内瘤变”的同义词，但前者侧重于形态学改变，而上皮内瘤变更强调肿瘤演进的过程［2］。2000 年，WHO 将不典型增生三级分类改为LGIN 和HGIN 二级分类，并建议对LGIN 的治疗是随访或内镜切除，HGIN 则是内镜切除或手术［3］。因此，如果能阻止胃黏膜上皮内瘤变的发生、发展，或对高危患者尽早检查、对高危人群早期筛查，做到早期诊断、早期治疗，对高危人群监测，可以大大减少癌症的发生率。但临床上由于活检部位或病灶深度的局限性常使病理检查呈假阴性，故有必要进一步对癌变的GIN 临床特征进行分析总结，以期进一步提高癌变的早期发现率，改善患者预后。

本研究中72 例癌变患者中LGIN 患者11 例，HGIN 患者61 例，总癌变率24.49%，提示HGIN 是高危因素，癌变率明显高于LGIN 组，有研究表明HGIN组在性别、部位、症状、形态等构成上与胃癌更为接近［4］。这也符合WHO 建议HGIN 需要内镜或手术干预的宗旨。胃黏膜上皮内瘤变可以发生于任何年龄，老年人罹患胃黏膜上皮内瘤变比例高，而在HGIN 组中更明显。本研究中GIN 患者癌变的平均年龄为(75.2 ±12.6)岁，高于非癌变组，老年人均不同程度地存在胃部疾病，随着年龄增加、味觉减退、喜食高盐及腌制食品、H. pylori 感染均与胃黏膜癌前病变有着极为密切的关系。本研究中癌变患者发病部位中贲门胃底占37.5%，明显高于非癌变组(14.0%)。这可能由于随着年龄的增加，胃黏膜上皮内瘤变的发生部位逐渐由远端胃(胃窦胃角区域)向近端胃(贲门胃底、胃体区域)移动，同时与贲门胃底的常规活检难度高，常规病理检查假阴性率增高有关。

研究表明癌变组H. pylori 总感染率高于非癌变组。癌变组总萎缩率、肠化率明显高于未癌变组。表明萎缩、肠化及H. pylori 的感染与GIN 的癌变有一定的相关性。研究证实慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生和H.pylori 感染在胃癌的发病中也至关重要［5］。1994 年H.pylori 被世界卫生组织/国际癌症研究机构定为Ⅰ类致癌因子。H. pylori 是胃癌发生的启动因子之一，H.pylori 感染后诱导的自身免疫反应对胃黏膜损害，感染H.pylori 后其他攻击因子的协同作用均与胃黏膜萎缩和肠化生有关。H.pylori感染可以增加胃黏膜萎缩的发生率，其两者又能共同增加胃黏膜上皮内瘤变及胃癌的发生率。H.pylori 感染后胃黏膜的急性炎症可能掩盖组织结构异型，从而导致结果假阴性［6］，影响早癌的检出率。

胃黏膜上皮内瘤变的诊断依赖胃镜及其活检，主观及客观因素均能影响是否行活检及活检的结果。Sarela 等［7］对22 例活检病理为HGIN 进行重新读片，14%～32%修正诊断为黏膜内癌，23%～41%修正诊断为可疑浸润性癌，说明不同经验的病理医师对胃黏膜的病理诊断会影响病理结果。我国由于胃早癌的检出率不高，许多胃癌甚至活检病理示HGIN 的患者癌变常已进展至中晚期，国外也有许多相关报道［8-11］，因此，对于癌前病变的筛查和防治是阻断胃癌发展的十分重要的途径，需要临床医师根据临床特征及内镜、病理结果综合考虑，及时发现GIN 癌变，对提高患者的生存率和生活质量至关重要。

综上，临床医师要综合评估胃上皮内瘤变患者的临床特征，患者年龄较大、病变位于贲门胃底且伴有H.pylori 感染、胃黏膜萎缩肠化的HGIN，应高度怀疑其癌变，加强内镜随访。

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