甲状旁腺激素和阿仑膦酸钠对男性骨质疏松患者骨密度的影响

甲状旁腺激素和阿仑膦酸钠对男性骨质疏松患者骨密度的影响

刘长永

(河南煤化集团鹤壁煤业公司总医院骨科,河南鹤壁458000)

关键词〔〕骨质疏松；甲状旁腺激素；阿仑膦酸钠；骨密度(BMD)

中图分类号〔〕R683〔文献标识码〕A〔

第一作者：刘长永(1978-)，男，主治医师，主要从事骨外科研究。

骨质疏松在老年人十分多见〔1〕，由此引发骨折亦非少见〔2〕。阿仑膦酸钠是强有力的二磷酸盐制剂，可抑制骨质吸收〔3〕，并可增加骨密度(BMD)降低骨折危险性〔4〕。 每天一次应用甲状旁腺激素制剂亦增加骨质疏松病人的BMD〔5〕，降低绝经后骨质疏松妇女骨折危险。联合使用甲状旁腺激素和阿仑膦酸钠增加BMD效果可能优于单独使用。本研究观察甲状旁腺激素和阿仑膦酸钠对男性骨质疏松患者BMD的影响。

1资料和方法

1.1研究对象2005年1月至2009年12月男85例骨质疏松患者，年龄46～84岁，血清钙<2.65 mmol/L;血清肌酐水平<177 μmol/L；血清碱性磷酸酶<150 U/L；血清25-羟化维生素D水平<37 nmol/L；血清转氨酶水平正常范围；甲状旁腺激素水平检测正常；甲状腺激素水平和雄性激素水平检测结果正常。3组基础特征差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　3组基本特征

排除患有影响BMD或服用影响骨代谢的药物、肾结石、活动性消化性溃疡、严重反流性食管炎、临床明显诊断的心脏病、肾脏病、肝脏疾病、肿瘤等患者。

1.2研究方法随机分为：28例单独给予阿仑膦酸钠组10 mg/d，1次/d；29例单独给予甲状旁腺激素组40 μg/d，1次/d；28例联合组给予上述两种药物。阿仑膦酸钠在入组后开始给予并连续使用30个月，甲状旁腺激素在入组后6个月开始并连续作用24个月。钙摄取水平由膳食营养师估计，一般维持在1 000～1 200 mg/d。均补充维生素D 400 U/d。分别与入组时、入组后1、2、3、6、7、8、9、12、18、24、30个月采血进行常规生化分析，包括血清钙测定。注射甲状旁腺激素前和注射后4～6 h检测血清钙水平。24 h尿钙排泄检测每6个月一次，甲状旁腺激素开始使用后每月检测一次。BMD检测应用双能X线吸收测量仪检测，分别于基础和入组后每6个月检测一次。每次诊查时采用标准化问卷评估不良反应。治疗药物依从性评价采用药物治疗日记和残留药物数量记录。均知情同意。

1.3甲状旁腺激素应用和剂量调整重组人甲状旁腺激素(1~34)每支40 μg ，如果血清钙检测值>2.65 mmol/L则将剂量减少25%。如出现高血钙或症状持续存在，则再减低剂量25%。如果减低剂量后仍然存在高血钙则停止使用。如24 h尿钙排泄>400 mg/d(10.0 mmol/d)，膳食钙摄取、膳食钠摄取，或二者均减少25%～50%。

1.4BMD检测腰椎、股骨近端BMD检测采用双能X线吸收检测仪(Hologic QDR 4500A,Hologic)。腰椎BMD定量检测采用CT成像〔7〕。

1.5统计学分析采用SPSS16.0进行意向性治疗分析、ANCOVA模型分析和Logistic回归模型分析。

2结果

2.1BMD和碱性磷酸酶甲状旁腺激素组椎体BMD增加较其他两组更显著(P<0.01)。甲状旁腺激素组股骨颈BMD增加亦显著高于其他两组(P<0.01)。甲状旁腺激素组5例、联合组5例剂量减少25%，两组各有5例剂量减少50%。全髋BMD甲状旁腺激素组增加值显著高于阿仑膦酸钠组(P=0.005)。CT检测椎体骨小梁BMD显示甲状旁腺激素组增加值显著大于其他两组(P<0.001)。血清碱性磷酸酶水平阿仑膦酸钠组降低，甲状旁腺激素组12个月达最大值后逐渐降低，而联合组则在6 个月后增加。血清碱性磷酸酶最大值12个月甲状旁腺激素组〔(98±23)U/L〕显著高于阿仑膦酸钠组Ⅰ〔(64±10)U/L〕和联合组〔(78±12)U/L〕(P<0.001)，而后两组间差异无统计学意义(P=0.14)。见表2。

2.2不良事件阿仑膦酸钠组无高血钙发生。应用甲状旁腺激素后24 h测验血清钙水平，甲状旁腺激素组无升高，联合组则升高0.9%，差异无统计学意义(P=0.20)。应用甲状旁腺激素后4 h检测血清钙水平，甲状旁腺激素组升高3.9%，联合组升高1.1%，差异无统计学意义(P=0.15)。尿钙排泄>400 mg/d者阿仑膦酸钠组为2.1%，甲状旁腺激素组6.0%，联合组10.5%，差异有统计学意义(P=0.004)。

表2　3组30个月BMD检测结果比较

3讨论

本研究结果反映了阿仑膦酸钠对甲状旁腺激素的成骨活性产生一定的影响〔5〕。表明阿仑膦酸钠损害甲状旁腺激素刺激新骨形成的能力。本研究结果与绝经期后妇女的治疗观察结果相似〔6〕。

一些动物实验检查抗骨质吸收制剂对甲状旁腺激素对骨的代谢影响，大鼠研究〔2〕结果显示，无论是钙或雌激素、二磷酸盐均不能阻断甲状旁腺激素的合成代谢活性，提示骨吸收并非甲状旁腺激素活性的基本特性〔7〕。相反，替鲁膦酸盐完全阻断甲状旁腺激素增加羊的骨形成和骨块增大能力〔8〕。绝经期后妇女给予长期的雌激素治疗同时添加甲状旁腺激素增加脊柱BMD〔4〕。绝经期后妇女周期性单独应用甲状旁腺激素较之用钙剂后给予甲状旁腺激素更显著增加BMD。甲状旁腺激素治疗也增加绝经期后阿仑膦酸钠治疗妇女的骨形成。

甲状旁腺激素对增加脊柱BMD具有特殊的作用，应用甲状旁腺激素治疗与单独阿仑膦酸钠相比，明显增加脊柱BMD，这一发现与先前的绝经期后妇女的研究〔4〕结果一致。甲状旁腺激素治疗增加全髋BMD，甲状旁腺激素开始应用后12～24个月增加股骨颈BMD最显著。因此，要达到最佳治疗效果需要用药12个月以上。

甲状旁腺激素通过直接刺激成骨细胞形成或间接增加破骨细胞吸收而呈现成骨效果。甲状旁腺激素可能通过增加局部胰岛素样生长因子Ⅰ或其他骨-刺激生长因子直接刺激骨形成。如果甲状旁腺激素直接刺激骨形成，骨吸收降低不能减缓其对骨的合成代谢作用。甲状旁腺激素亦刺激骨吸收，从而释放预先形成的一些生长因子被骨基质吸附，如胰岛素样生长因子Ⅰ、转化生长因子β。如果这些生长因子参与甲状旁腺激素刺激骨形成机制，抑制骨吸收将损害甲状旁腺激素的合成代谢能力。本研究结果与甲状旁腺激素的成骨作用依赖降低骨吸收能力是一致的。

参考文献4

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7陈晓明,马华松,王蒙,等.骨质疏松性椎体压缩骨折后凸成形术后疼痛原因分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2012;27(5):444-5.

8Orwoll ES,Scheele WH,Paul S,etal.The effect of teriparatide〔human parathy-roid hormone (1-34)〕 therapy on bone density in men with osteoporosis〔J〕.J Bone Miner Res,2003;18(1):9-17.

〔2013-10-19修回〕

(编辑安冉冉/张慧)