右美托咪定联合舒芬太尼在老年冠心病冠状动脉搭桥术中的应用

右美托咪定联合舒芬太尼在老年冠心病冠状动脉搭桥术中的应用

赵继波李媛莉赵金石高艳

(河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北张家口075000)

摘要〔〕目的探讨右美托咪定联合舒芬太尼在老年患者冠状动脉搭桥术中的应用。方法选择在该院需择期行冠脉搭桥手术的老年冠心病患者60例。按数字随机表法分成对照组和右美托咪定组各30例。分别在麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、气管插管前(T2)、插管成功后即刻(T3)、插管成功后1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)记录两组患者的心率(HR)和有创动脉血压〔收缩压(SBP)、舒张压(DBP)以及平均动脉血压(MAP)〕，并计算出各点SBP与HR乘积(RPP)值。对比两组不同时期HR、SBP、DBP、MAP以及RPP值变化。结果与T0相比，两组T1和T2时的HR均减慢，而T3～T6时对照组HR增快的幅度显著大于右美托咪定组(均P<0.05)；与T0相比，两组T1和T2时的SBP、DBP及MAP水平均有下降，而T3～T6时对照组的增高幅度显著大于右美托咪定组(均P<0.05)；两组在T0～T2时RPP值水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；但右美托咪定组在T3～T6时RPP值分别显著低于对照组(均P<0.05)。结论右美托咪定与舒芬太尼联合用于老年人冠脉搭桥手术全麻诱导时可明显减轻患者气管插管时心血管反应和心肌耗氧，更好地维持其血流动力学指标稳定，值得临床推广。

关键词〔〕右美托咪定；舒芬太尼；冠状动脉搭桥术

中图分类号〔〕R614〔文献标识码〕A〔

基金项目：张家口市科学技术和地震局项目(No.1321098D)

第一作者：赵继波(1979-)，男，主治医师，主要从事麻醉药理学方面的研究。

在实施全麻气管插管手术过程中，患者置入喉镜，进行气管插管以及套囊充气等有关操作均可能直接导致短暂却强烈的心血管反应〔1〕。此类反应主要表现在血压上升、心率(HR)加快以及心肌耗氧量增大，对老年患者，尤其是冠脉搭桥患者有着很大的风险，甚至可导致心肌缺血而加重病情〔2〕。因此，怎样减少在气管插管时产生的有关心血管反应，从而维持患者的血流动力学指标处于稳定状态，一直是临床麻醉医师所必须面对的实际问题之一〔3〕。本文将右美托咪定与舒芬太尼麻醉联合应用于老年冠脉搭桥手术患者，旨在研究麻醉各时期的血流动力学指标变化， 从而寻找一种安全性更高的诱导插管方案。

1资料与方法

1.1临床资料选择我院需择期行冠脉搭桥手术的老年冠心病患者60例。均满足冠心病的有关标准〔4〕，满足手术指征，经过心电图等影像学检测确诊。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)患者均为首次心脏手术；(3)患者的心胸比≤0.65；(3)左室射血分数(LVEF)≥40%，左室舒张末径(LVEDD)≤60 mm；(4)不含严重的心律失常及其他脏器损伤者。排除标准：(1)手术前不含其他心血管系统类病症；(2)患者无异常的手术麻醉史；(3)经心电图和肝肾功能以及电解质检测后结果均无异常。其中男36例，女24例；年龄60~89〔平均(68.7±2.3)〕岁；体重50~85 kg，平均(65.8±8.4)kg；ASA分级为Ⅱ或Ⅲ级。按数字随机表法分成对照组和右美托咪定组。其中对照组30例，男15例，女15例；年龄60~84〔平均(67.7±1.9)〕岁；体重50~82 kg，平均(64.9±3.8)kg。右美托咪定组30例，其中男21例，女9例；年龄63~89〔平均(68.2±2.4)〕岁。两组性别和年龄等方面对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究已获得患者和家属的知情同意，并由医院的伦理委员会审核批准。

1.2研究方法手术前30 min为患者肌注吗啡10 mg，待患者进入手术室后为其建立好静脉通道，并输注药物复方氯化钠。使用多功能心电监护仪为患者监测有创血压〔收缩压(SBP)、舒张压(DBP)以及平均动脉血压(MAP)〕、心电图(ECG)以及脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(PET CO2)和氧浓度等指标。在麻醉诱导前，右美托咪定组给予静脉微泵推注1 μg/kg的右美托咪定10 min。对照组给予推注等容量的生理盐水10 min。两组患者均常规进行给氧去氮，通过0.4 μg/kg的舒芬太尼和1.5 mg/kg的丙泊酚以及0.6 mg/kg的罗库溴铵实施麻醉诱导。在肌松满意之后于明视下为患者插好气管导管，实施机械通气，将潮气量设置在8~10 ml/kg，而呼吸频率是10~12次/min。呼比是1∶1.5，PET CO2则维持于35~45 mmHg，手术中的麻醉维持使用微量泵静注舒芬太尼0.4 μg·kg-1·h-1，同时间断性静脉追加使用1/4~1/2的药物罗库溴铵，并给予吸入七氟烷。手术过程中依照患者的生命体征，必要时给予血管活性药。

1.3观察指标分别在麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、气管插管前(T2)、插管成功后即刻(T3)、插管成功后1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)记录患者的HR和有创动脉血压，而后计算出各点SBP与HR乘积(RPP值)。

2结果

2.1两组不同时期患者HR变化情况对比 与T0相比，两组T1和T2时的HR均减慢，而T3～T6时对照组HR增快的幅度显著大于右美托咪定组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2两组不同时期患者SBP、DBP及MAP变化情况对比与T0相比，两组T1和T2时SBP、DBP及MAP水平均有下降，而T3～T6时对照组增高幅度显著大于右美托咪定组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3两组不同时期患者RPP值变化情况对比两组在T0～T2时RPP值水平对比差异无统计学意义(P>0.05)。但右美托咪定组在T3～T6时RPP值分别显著低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表1　两组不同时期患者HR变化情况对比 ，次/min)

表2　两组不同时期患者SBP、DBP及MAP变化情况对比

表3　两组不同时期患者RPP值变化情况对比 ，次·min -1·mmHg -1)

3讨论

临床上，冠心病通常由于患者冠脉梗阻而引发的心肌供血能力不足，导致心肌氧供应状态失衡而引起〔5〕。此病严重时可能导致程度各异的心功能不全，实施冠脉搭桥手术治疗该病的疗效较为显著，但术中的麻醉管理措施十分重要，其关键维持患者心肌氧的供耗平衡以及心脏泵血能力〔6〕。这需在防止心肌正常氧供应下降的前提下尽可能地减少心肌氧耗，从而确保氧供需的平衡，合理的麻醉措施可较好地达到此目标〔7〕。

本研究表明联用右美托咪定以及舒芬太尼进行麻醉的效果更佳，能够较好地改善患者手术期的血压及HR水平，对血流动力学的维持效果更好〔8〕。符合国外Ji等〔9〕的报道结果。究其原因，可能因为老年患者实施冠脉搭桥手术时损伤较大，在气管插管和切皮锯胸骨以及关胸等操作的刺激下，能够造成血压波动，HR加快，从而增大心肌耗氧量，严重时甚至可能引发心肌缺血和缺氧等症状〔10〕。右美托咪定是一类高效和高选择性的α2受体激动剂，其对心血管系统的作用机制主要通过增大患者中枢脑干蓝斑核副交感神经输出，减少交感神经的输出，降低血压及HR来实现。对于外周而言，快速输注一定量的右美托咪定能够激活患者血管平滑肌上的α2型肾上腺素受体，使血管收缩而形成一过性高血压〔11〕。大量基础及临床试验表明〔12〕，右美托咪有良好的镇静、镇痛以及抗交感效果，手术时可减少因气管插管和手术刺激以及麻醉苏醒及拔管而引发的血流动力学变化。同时还可减慢HR，降低血压，以剂量依赖特点形成遗忘作用。而舒芬太尼有较强的阿片镇痛药物，亲和力较芬太尼强约7～10倍，具有起效快的特点，其镇痛作用约强5～10倍，在血流动力学的稳定维持方面亦优于芬太尼〔12〕。舒芬太尼的作用机制是和μ受体相结合，减少下丘脑血管的运动中枢及交感神经兴奋性，同时抑制患者肾上腺髓质形成并释放出儿茶酚胺，进而增大迷走神经的张力，减少体循环压力和心肌耗氧量〔13〕。同时，其还兼具扩张患者血管平滑肌的重要作用，有效抑制老年患者因伤害性刺激而产生的应激反应。两种药物联用则可更好地抑制针对气管插管而产生的心血管反应〔14〕。国外Duke-Novakovski等〔15〕亦有类似的报道证实此研究结果。

综上所述，右美托咪定与舒芬太尼联合应用于老年冠脉搭桥手术中的麻醉效果及维持血流动力学稳定的效果均较好，值得在临床推广应用。

4参考文献

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〔2014-05-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)