双源螺旋CT结合外周血管超声和炎性标志物评价老年2型糖尿病合并冠心病患者冠脉斑块的稳定性

双源螺旋CT结合外周血管超声和炎性标志物评价老年2型糖尿病合并冠心病患者冠脉斑块的稳定性

杨莉何燕杨文慧魏云鸿邓洁左明鲜1王瑞萍叶秋芳杨永丽董阳刘师节

(昆明医科大学附属延安医院老年病科，云南昆明650051)

摘要〔〕目的利用64层双源CT(64-DSCT)冠状动脉血管成像结合外周血管超声和炎性标志物分析老年糖尿病(DM)合并冠心病(CHD)患者冠状动脉、颈动脉、足背动脉病变特征及血清炎性标志物的变化特点和冠脉斑块的稳定性。方法选取2010年12月至2013年10月在昆明医科大学附属延安医院老年科和心内科住院，诊断明确为CHD患者129例，根据有无2型糖尿病(T2DM)病史分为老年CHD组(n=69)和老年T2DM合并CHD组(n=60)。经64-DSCT检查、颈动脉和足背动脉超声检查对比两组患者冠状动脉、颈动脉、足背动脉病变性质和血清炎性标志物的差异。 结果64-DSCT显示老年T2DM合并CHD组冠脉病变以多支病变为主，与老年CHD组比较差异有统计学意义(P<0.01)。老年T2DM合并CHD与老年组比较斑块构成有差别，老年T2DM合并CHD组软斑所占比例比老年CHD组高(P<0.05)。老年T2DM合并CHD组颈动脉和足背动脉超声斑块检出率均高于老年CHD组(P<0.05)。老年T2DM合并CHD组颈动脉和足背动脉易损斑块的检出率高于老年CHD组(P<0.05)。老年T2DM合并CHD组白细胞介素(IL)-6、血浆黏附分子(VCAM)1、基质金属蛋白酶(MMP)-9、同型半胱氨酸(Hcy)表达均高于老年CHD组(P<0.05)。冠脉双支病变组和多支病变组外周血管斑块数较单支病变组多(P<0.05)。结论老年DM合并CHD患者冠脉病变以多支血管病变为主，冠状动脉、颈动脉、足背动脉病变以易损斑块为主。颈动脉和足背动脉超声可以预测冠脉病变，外周血管斑块数越多，冠脉病变的支数越多。血清学标志物IL-6、VCAM1、MMP-9、Hcy可作为预测斑块稳定性的指标。

关键词〔〕体层摄影；冠状动脉；彩色多普勒超声；2型糖尿病

中图分类号〔〕R541.4;R445.3〔文献标识码〕A〔

基金项目：云南省社会发展科技计划项目(No.2010ZC199)

1昆明医科大学附属延安医院心内科

第一作者：杨莉(1962-)，女，主任医师，主要从事老年心血管疾病诊治研究。

糖尿病(DM)患者发生冠心病(CHD)的风险是非DM患者的2~4倍〔1〕。心脑血管事件已成为DM患者致死致残的主要因素。DM合并CHD患者的冠脉病变更加严重，且多支血管病变发生率高。冠脉造影被认为是诊断CHD的金标准，但近年来随着多排螺旋CT的发展，其诊断冠脉病变的敏感性和特异性逐渐提高，是一种无创、可靠及性价比比较高的诊断工具。本研究运用64层双源CT(64-DSCT)行冠状动脉血管成像，对老年2型糖尿病(T2DM)患者冠脉斑块进行评估，同时结合外周血管超声检查评价斑块的稳定性,为预测急性冠脉事件风险、早期识别易损斑块提供诊断依据。

1对象与方法

1.1研究对象选取2011年1月至2013年10月在我院老年科和心内科住院诊断为CHD的老年患者129例，其中男77例，女52例，年龄63～75岁，中位年龄68.88岁。根据有无T2DM病史分为老年CHD组(n=69)、老年T2DM合并CHD组(n=60)。排除标准：心肌炎、心内膜炎、恶性肿瘤、甲状腺疾病、肝肾功能明显异常、严重电解质紊乱、近期发生外伤、感染及风湿、类风湿等自身免疫性疾病和碘造影剂过敏者。本研究经医院伦理委员会批准，并获得所有患者知情同意。两组年龄、性别、体重指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等方面差异无统计学意义(P>0.05)；老年CHD组FPG、2 h PBG与老年CHD合并T2DM组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

1.2基本资料收集收集年龄、性别、民族、职业、BMI、血压(SBP、DBP)、心率、CHD、DM、高血压家族史(一级亲属)、吸烟、饮酒史。所有受试者禁食12 h，清晨空腹抽静脉血，送我院检验科检测空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h FPG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)等。

1.3不稳定斑块血清学标志物的测定所有受试者禁食12 h，清晨空腹抽静脉血采用酶联免疫法测定C反应蛋白(CRP)、血浆黏附分子(VCAM)1、基质金属蛋白酶(MMP)-9、白细胞介素(IL)-6和同型半胱氨酸(Hcy)水平。

1.464-DSCT冠脉成像采用西门子64-DSCT进行扫描，扫描过程中要求患者一次屏气10~12 s,扫描参数:120 kV、430 mA，探测器宽度0.6 mm，球管转速330 ms/w，螺距0.25，重建层厚0.6或0.75 mm，重建间隔0.4或0.5 mm。扫描前于肘静脉注射造影剂(碘海醇浓度为350 mgI/ml)85 ml,注射速率5 ml/s。所有患者均未给予β受体阻滞剂控制心率。将扫描获得的原始数据在心动周期的R波后75%相位窗进行横断面CT图像重建。由2名有经验的放射科医师进行三维重建及图像分析,且事先未获知患者的临床资料和造影结果。冠脉的直径<1.5 mm时不予评估。当图像出现严重伪影不能进行评估时,也不纳入研究的范围。描述病变导致的管腔狭窄程度，按照2010心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识〔2〕分5级，即无狭窄或管腔不规则(0～25%的狭窄)、轻度狭窄(25%~50%的狭窄)、中度狭窄(50%～74%的狭窄)、重度狭窄(≥75%的狭窄)和闭塞(100%狭窄)；将MSCT图像发现的斑块平均分成4段,在每段的MIP段面(1 mm)图像随机取4个点,测量并记录CT值后计算平均值判定斑块的性质。

1.5多普勒超声检查(1)颈动脉超声检查：采用PHILIPS L11-3彩色多普勒超声诊断仪，超声检查时患者仰卧，颈后垫薄枕，头部稍偏向非检查侧，依次检查左侧和右侧颈动脉。记录颈动脉斑块位置、大小、个数、回声强度等。(2)足背动脉超声检查：采用PHILIPS L11-3彩色多普勒超声诊断仪，超声检查时患者头仰卧，检查侧膝关节屈曲，踝关节轻度跖屈位，二维超声观察足背动脉走行、管壁回声厚度、内膜光滑程度,测量计算足背动脉斑块检出率和斑块个数。每个指标测量2次,取其平均值，且均为同一人操作。

2结果

2.164-DSCT对老年CHD患者冠脉病变的诊断结果基于血管的分析中，纳入了冠脉的一级和二级分支，包括左主干(LM)、左前降支(LAD)、对角支(D)、左冠状动脉回旋支(LCX)、钝缘支(OM)、右冠脉(RCA)共798支血管，有9个病人的9支血管因图像质量差未能达到诊断要求(6支为严重呼吸运动伪影，3支为心率波动造成伪影)而剔除。其余789支冠状动脉中，350支无狭窄，95支轻度狭窄，151支中度狭窄，141支重度狭窄，52支闭塞。老年T2DM合并CHD组以多支病变

(31例)为主，与老年CHD组(16例)比较差异有统计学意义。另外，单支病变7 vs 19例，双支病变22 vs 34例。见表2。

2.264-DSCT斑块性质的比较64-DSCT可清晰显示不同类型冠状动脉粥样硬化(AS)斑块及管腔狭窄程度。老年T2DM合并CHD与老年CHD组比较斑块构成有差别(P<0.05)。老年T2DM合并CHD软斑所占比例为33.33%(51个),较老年CHD组高(24.87%，78个)。(P<0.05)。在冠脉轻度狭窄的患者中钙化斑所占比例高(56.8%，54个)，软斑25个，混合斑16个；在冠脉中度狭窄的患者中混合斑所占比例高(47.6%，72个)，软斑31个，钙化斑48个；在冠脉重度狭窄或闭塞的患者中软斑所占比例高(40%，76个)软斑25个，混合斑16个。

表1　两组一般情况比较 ± s)

与老年CHD组比较:1)P<0.05；表3同

表2　64-DSCT对老年CHD患者冠脉病变的诊断结果(支)

表3　两组血清学标志物表达的比较 ± s)

2.3血清学标志物的测定两组IL-6、VCAM1、MMP-9、Hcy两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组CRP两组水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4两组颈动脉、足背动脉超声结果比较老年T2DM合并CHD组颈动脉和足背动脉超声斑块检出率(81.6%，49个；55%，33个)高于老年CHD组(65.2%，45个；39.1%，27个)(P<0.05)。其中老年T2DM合并CHD组颈动脉和足背动脉易

损斑块的检出率(48.33%，29个；31.88%，22个)较老年CHD组(28.99%,20个；18.84，13个)高(P<0.05)。

2.5冠脉病变与外周动脉超声结果比较按DSCT结果将患者分为单支病变组26例，双支病变组56例，多支病变组47例。颈动脉超声斑块数和足背动脉超声斑块数在三组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，双支病变组和多支病变组斑块数较单支病变组多。见表4。

表4　冠脉病变与外周动脉超声结果比较 ± s，个)

与单支病变组比较:1)P<0.05；与多支病变组比较:2)P<0.05

3讨论

AS是累及体循环系统的动脉内膜疾病,其特征是动脉内膜的斑块形成,每个斑块的组成成分不同。冠状动脉AS性斑块的破裂和继发的血栓形成是急性冠脉综合征的直接原因。斑块破裂是最常见的斑块并发症类型,占致死性急性心肌梗死和(或)冠状动脉猝死的70%。因此对这些易损斑块的研究尤为重要。Naghav等〔3〕认为,易损斑块是指所有易于发生血栓以及可能快速进展从而容易破裂斑块的那些粥样病变。易损斑块的标准:主要标准指急性炎症(单核-吞噬细胞以及有时T细胞浸润)、纤维帽薄伴大的脂质核心、内皮剥脱伴表面血小板聚集、斑块裂口、狭窄>90%；次要标准指表面钙化小结、亮黄色、斑块内出血。最近国际上提出“从易损斑块到易损患者”的新概念,指明了预防急性心脏事件的新方向,强调从整体观念上来评估患者,进一步优化心血管危险评估方案,及早干预易损患者以防治疾病。

本研究对129例患者的64-DSCT结果分析其原因主要与斑块的病理演变过程相关。早期斑块以脂纹为主,局部血管代偿性扩张(正向重构) 可以保持正常管径〔4〕。随着斑块脂质池的增大,管腔开始变窄。同时,斑块内的炎性反应产生大量的炎性坏死物和新生滋养血管,引起斑块体积的迅速增大；另一方面大量炎性细胞释出溶解酶使纤维帽变薄,引起纤维帽的溃疡、破裂和斑块表面血栓形成,进一步加重管腔的狭窄程度。当斑块发生出血、破裂和血栓形成时,引起更严重的狭窄甚至闭塞。

冠状动脉、颈动脉与足背动脉都属于肌性动脉的一部分，三者AS有着共同的危险因素、发病机制和病理基础。目前AS的确切病因尚未完全明确，不稳定斑块的形成机制更是十分复杂。研究〔5〕认为：炎症在不稳定斑块的发生、演变及破裂过程中起着至关重要的作用，而促进斑块的不稳定发展的因素主要为内皮功能的恶化、脂质池的明显扩大、纤维帽的破坏(动脉平滑肌细胞凋亡、细胞外基质合成减少及细胞外基质的降解增强)。DM患者机体氧化应激水平增高，糖基化终末产物水平升高，蛋白激酶C过度激活是引起冠状动脉AS的主要机制〔6〕。

研究〔7〕表明，DM患者AS的发生原因可能是糖基化终产物沉积而引起的一系列链式反应，其AS发生较早、进展快、病情严重。DM周围血管主要病理改变是AS动脉壁中层钙内膜纤维增生，致使血管腔狭窄，肢端缺血缺氧，导致肢体缺血性坏疽或坏死〔8〕。颈动脉因位置表浅、易暴露，且与皮肤平行，高频超声显像的颈动脉血管解剖结构清晰，结合彩色多普勒显像，可得到高质量的图像，检测颈动脉内-中膜厚度(IMT)、斑块的性质与数目，其操作简便易行、测量值可靠、安全、重复性好。因此，颈动脉斑块检测可作为冠状动脉AS的窗口〔9,10〕。近期发表的多种族AS大型研究结果显示，超声检测颈动脉斑块和IMT与冠状动脉硬化的进展高度相关；颈动脉斑块可预测冠状动脉硬化的发生，相对危险度为1.37，而IMT每增加1 mm冠状动脉硬化的相对风险增加1.13倍〔11〕。此外，T2DM患者的AS发生率高、进展快,外周血管病变主要累及下肢远端中小动脉，病变以足背动脉改变为重〔12〕。冠脉病变和超声检查结果比较提示：外周血管斑块数越多，冠脉病变的支数越多。可见，颈动脉和足背动脉超声可以预测冠脉病变。在CHD患者及高危人群中，进行外周血管超声检测，可作为冠状AS的“窗口”，间接反映冠状动脉的情况，为早期发现、预防和治疗CHD患者提供依据。

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〔2014-03-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)