老年脑出血昏迷患者继发多器官功能障碍综合征的危险因素

2015-12-30杨中良,杨秀云,郭梅凤等

中国老年学杂志 2015年7期

杨中良杨秀云1郭梅凤孙宝玲刘卫东

(上海市浦东新区浦南医院ICU，上海200125)

摘要〔〕目的探讨老年脑出血昏迷患者继发多器官功能障碍综合征(MODS)的主要危险因素。方法选择2010年6月至2012年12月收住重症医学科(ICU)的老年脑出血昏迷患者85例为脑出血组，并分为MODS组和非MODS组，另选择41例健康体检者为对照组。分析入院后24 h内各组间血清白细胞介素(IL)-1、IL-6和IL-10活性及血糖水平的差异，并探索IL-1、IL-6、IL-10、血糖及急性生理和慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ等参数预测脑出血继发MODS的回归模型。结果血清IL-1、IL-6、IL-10活性及血糖水平在对照组、非MODS组和MODS组逐渐增高(P<0.05)。Logistic回归分析显示，血糖水平、血肿体积、血清IL-10活性及APACHE Ⅱ评分与脑出血昏迷患者继发的MODS密切相关。结论入院24 h内高血糖、血肿体积大、血清IL-10活性升高及APACHE Ⅱ评分高是老年脑出血昏迷患者继发MODS的重要危险因素。

关键词〔〕脑出血；炎症细胞因子；血糖；多器官功能障碍综合征

中图分类号〔〕R743.34〔文献标识码〕A〔

基金项目：上海市浦东新区卫生局卫生科技项目(PW2010A-16)

通讯作者：杨秀云(1967-)，女，主任医师，硕士，主要从事呼吸系统及重症疾病的诊治研究。

1浙江省立同德医院内科

第一作者：杨中良(1964-)，男，硕士，副主任医师，主要从事重症医学和脑血管病学研究。

Risk factors of multiple organ dysfunction syndrome secondary to elderly comatose intracerebral hemorrhage

YANG Zhong-Liang, YANG Xiu-Yun, GUO Mei-Feng,etal.

Intensive Care Unit, Shanghai Punan Hospital of Pudong New District, Shanghai 200125, China

Abstract【】ObjectiveTo explore the major risk factors of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) secondary to elderly comatose intracerebral hemorrhage and their role in the prediction of MODS.MethodsEighty five elderly comatose patients with intracerebral hemorrhage (ICH) admitted to Intensive Care Unit in Shanghai Punan Hospital of Pudong New District within 24 h after onset were enrolled as ICH group. These patients were further divided into MODS and non-MODS groups depending on the presence of MODS. Meanwhile, 41 health-examinees from Punan Health Check Centre were enrolled as control group. The activities of serum IL-1, IL-6 and IL-10 and blood glucose levels were measured and compared. The correlations between MODS secondary to ICH and cytokines, blood glucose and APACHEⅡ scores and hematoma volume as well as related prediction efficiency were analyzed by binary multivariate Logistic regression model.ResultsThe blood glucose level and the serum activities of IL-1, IL-6 and IL-10 were gradually increased among control, non-MODS and MODS groups (P<0.05). APACHE Ⅱ scores and hematoma volume were significantly higher in MODS group than those of non-MODS group, while GCS scores were significantly lower than those of non-MODS group (all P<0.01). The incidence of MODS positively correlated with blood glucose level, hematoma volume, IL-10 activity and APACHE-Ⅱ scores.ConclusionsThe activities of serum IL-1, IL-6 and IL-10 and blood glucose level are significantly elevated within 24 h after admission to ICU in comatose patients with intracerebral hemorrhage. Hyperglycemia, hematoma volume, serum IL-10 activity and APACHE-Ⅱ score are probably major risk factors for the incidence of MODS secondary to elderly comatose intracerebral hemorrhage.

【Key words】Intracerebral hemorrhage; Inflammatory cytokine; Blood glucose; Multiple organ dysfunction syndrome

脑内出血在所有脑血管事件中占15%~20%〔1〕，急性期病死率高〔2〕，已成为严重的公共卫生问题；而多器官功能障碍综合征(MODS)为影响脑出血预后的重要因素〔3，4〕。目前已有脑出血及脑出血术后患者并发MODS相关因素及流行病学的研究报道〔5〕，但对于老年脑出血昏迷患者并发MODS的危险因素研究未见专题报道。本文监测老年脑出血昏迷患者入院后24 h内血糖、急性生理和慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ评分、血肿体积、格拉斯哥评分(GCS)、血清白细胞介素(IL)-1、IL-6及IL-10活性，以探索老年脑出血昏迷患者继发MODS的主要危险因素。

1资料与方法

1.1研究对象采用前瞻性病例对照研究方法，选择2010年6月至2012年12月期间发病后24 h内入住浦南医院重症医学科(ICU)的自发性脑出血昏迷患者85例为脑出血组，年龄60~80岁,GCS≤8分，均符合《中国脑血管病防治指南》〔2〕的诊断要点。GCS 3~4分36例，GCS 5~6分18例，GCS 7~8分31例。其中动脉硬化性脑出血63例，血管畸形致脑出血22例。按住院期间有无合并MODS分为MODS组(3例)和非MODS组(52例)。排除2 w内有感染史、入院后合并细菌感染或原有糖尿病史者。同时选取该院体检中心健康体检者41例为对照组。脑出血组与对照组在年龄、性别、体重指数(BMI)等方面差异均无统计学意义，见表1。

1.2方法

1.2.1GCS和APACHE Ⅱ评分脑出血组患者入院后24 h内进行GCS和APACHE Ⅱ评分。

表1　脑出血组与对照组研究对象一般情况比较 ± s)

1.2.2血清炎症细胞因子活性及血糖的检测脑出血组患者入院后24 h内空腹抽取肘静脉血5 ml，分离血清，采用化学发光法检测血清IL-1，IL-6和IL-10活性，以葡萄糖氧化酶法检测血糖。对照组于体检日空腹抽静脉血送检上述炎症细胞因子活性和血糖水平。

参考文献1.2.3MODS的监测脑出血组患者入院后每天监测MODS的发生情况。MODS的诊断标准〔5〕。

1.3伦理学要求整个研究符合赫尔辛基宣言及中国临床试验研究法规，并经过上海市浦东新区浦南医院伦理委员会审核批准。所有受试者入选前由代理人签署知情同意书，获取知情同意书的过程符合临床试验质量管理规范的要求。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行t检验，Logistic回归分析、χ2检验。

2结果

2.1两组血清炎症细胞因子和血糖水平的比较脑出血组血清IL-1、IL-6、IL-10活性及血糖水平均明显高于对照组(均P<0.01)。见表2。

表2　脑出血组与对照组血清炎症细胞因子和

2.2MODS和非MODS组各相关指标比较MODS组IL-1、IL-6、IL-10、血糖、APACHE Ⅱ评分及血肿体积均高于非MODS组(均P<0.05)，而GCS评分低于非MODS组(P<0.01)，见表3。

表3　MODS与非MODS组各指标比较

2.3脑出血昏迷患者继发MODS与各相关因素的关系MODS与血清炎症细胞因子、血糖及APACHEⅡ等指标的相关性见表4。建立回归模型：Y(MODS)= logit(odds)=-8.314+1.496 × 血糖(mmol/L)+ 1.403 × 血肿体积(ml)+0.421×APACHE Ⅱ(分)+ 0.415 × IL-10(pg/ml)。该模型的NagelkerkeR2=0.805，说明拟合度高，对MODS的预测准确率高达91.3%。血糖水平、血肿体积、IL-10活性及APACHEⅡ评分越高，MODS发生风险越大。

表4　脑出血昏迷患者继发MODS与各因素的Logistic

3讨论

脑出血为我国老年人群多发病之一，是我国脑血管病中死亡率最高的临床类型〔6〕。临床前和临床研究〔3〕提示，炎症机制参与脑出血诱发继发性脑部损害的进展过程。高血压脑出血患者血肿冲洗液IL-1、IL-6 及TNF-α参与了脑出血的病理生理过程，与疾病的转归有关〔4〕。MODS发病机制主要包括炎症反应失控、组织缺血再灌注损伤、肠道屏障功能破坏和细胞凋亡等因素〔7〕。有研究提示，脑出血大鼠肝、肺、肾组织中TNF-α mRNA表达增加，后者对MODS的发生起一定的作用〔8〕。本研究显示脑出血后可引起外周血炎症细胞因子活性明显增高，排除其他混杂因素后IL-10活性增高可使MODS发生的风险增加1.4倍。

应激性高血糖是由刺激葡萄糖产生的反调节激素分泌增加与胰岛素抵抗相关的葡萄糖摄取减少等因素联合作用引起〔9〕。高血糖可使伤口感染、周围神经根损伤、心律失常、急性肾衰、脑血管意外、尿路感染、肠麻痹及电解质紊乱等并发症发生率增高〔10〕，进而易引发MODS。应激性高血糖可直接加重脑出血后脑损害并使预后不良，也增加了MODS发生的风险〔11〕。本研究结果提示在排除其他混杂因素后血糖升高可使脑出血继发的MODS的风险增高5倍以上。

APACHE Ⅱ是评定危重患者病情严重程度和预测预后的体系。在评估严重程度及预测预后方面，APACHE Ⅱ比GCS等任何单一指标更全面。本研究显示，APACHE Ⅱ的OR值为1.493，说明随着APACHE Ⅱ评分值的增加，MODS发生风险可增加1.4倍以上。

综上所述，高血糖、血肿体积大、APACHE Ⅱ评分高及血清IL-10活性升高是老年脑出血昏迷患者继发MODS的重要危险因素，对MODS发生有一定的预测作用。

参考文献4

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