胃癌合并高度恶性潜能间质瘤1例

胃癌合并高度恶性潜能间质瘤1例

李迪夫李博

(吉林大学中日联谊医院结直肠肛门外科，吉林长春130033)

关键词〔〕胃癌；高度恶性潜能面压缩

中图分类号〔〕R735.2〔文献标识码〕A〔

通讯作者：李博(1980-)，男，博士，主治医师，主要从事结肠肛门外科临床研究。

第一作者：李迪夫(1988-),男,硕士，主要从事结肠肛门外科临床研究。

胃癌是较常见的起源于上皮组织的胃恶性肿瘤，而胃间质瘤起源于胃间叶细胞组织，是具有潜在恶性倾向的肿瘤，按其肿瘤直径及核分裂象的不同可分为极低风险、低度风险、中度风险及高度风险。在临床上胃癌合并间质瘤的病例罕见，在文献上偶见于个案报道，本文就2014年9月在我院发现的1例胃癌合并间质瘤患者临床资料报道如下。

1资料与方法

1.1资料男，71岁，因上腹部闷胀不适20d入院。现病史：该患缘于20d前无明显诱因出现上腹部胀闷不适，伴烧灼感，同时伴有大便变稀，未在意，未予系统治疗。7d前自觉上述症状加重，遂前往九台市人民医院，查胃镜并取病理回报：胃窦低分化腺癌。应用奥美拉唑等药物治疗，上诉症状无缓解，来我院门诊以胃癌收入我科。病程中无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、寒战、发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛。饮食睡眠尚可，小便正常，体重较前减轻约10kg。查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹部无压痛、反跳痛、肌紧张。上腹部正中可触及一大小约8.0cm×6.0cm包块，活动性较差，质硬，边界清晰，无触痛。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min，未闻及气过水声。患者有胃癌家族史(母亲因胃癌去世)。无高血压、糖尿病及心脏病史。辅助检查：胃镜(九台市人民医院，2014-08-25)示：胃窦大弯处溃疡，周边隆起，大小约3.5cm×5.0cm,质硬，取病理5块。病理报告(九台市人民医院 2014-08-27)示：胃窦低分化腺癌。上腹部CT平扫+增强(吉林大学中日联谊医院，2014-09-02)回报：上腹部、胃上方前壁可见不规则肿块影，边缘清楚，大小约11.0cm×7.7cm，部分与胃壁分界不清，病灶周围可见多发淋巴结影，最大者长径约1.0cm，胰腺体部明显受压。上腹部胃上方肿块动脉期呈斑片状明显强化，静脉期呈明显强化，邻近胃壁呈斑片状强化。印象诊断：上腹部胃壁肿瘤，考虑胃壁间质瘤可能性大，病灶周围多发淋巴结，最大者长径约1.0cm。 血红蛋白108g/L，总蛋白50.9g/L，白蛋白31.3g/L，癌胚抗原(CEA)：25.0μg/L，糖类抗原(CA19-9)：298.92U/ml。术前诊断：胃癌、胃部肿物(性质待查)。

1.2方法入院后第3日行手术治疗，术前根据患者肿物及胃癌位置拟行胃癌根治术+胃部肿物切除术。术中见肝脏各叶表面光滑，无结节。横结肠系膜根部、大网膜、肝十二指肠韧带内未触及肿大的淋巴结，盆底腹膜光滑。胃窦前壁可见一直径约11cm球形肿物，表面光滑，包膜完整，肿物根部连接胃前壁小弯侧。胃体下部可触及溃疡型肿物，直径约5.0cm。术中诊断：胃癌、胃间质瘤可能性大。决定行胃癌根治术(远端胃切除、BillrothI)。用电刀将胃结肠韧带从横结肠上缘附着处切断，向左、右分别达横结肠肝曲、脾曲，同时切断结扎脾胃韧带及胃网膜左血管，清除N04组淋巴结；切除横结肠系膜前叶，注意保护结肠中动脉，切除N15淋巴结。向上钝性游离胃与胰腺被膜之间的粘连带；分离十二指肠下方的腹膜，游离胃网膜右动脉，在胰十二指肠动脉分支根部将其切断，近端双重结扎，切除N06、N04组淋巴结。在胆总管内侧切开小网膜，切除肝十二指肠韧带表面的腹膜，清除N12组淋巴结。在胃十二指肠动脉分出胃右动脉处切断胃右动脉，近端双重结扎，切除NN3、N05组淋巴结。在幽门远侧4cm荷包钳钳夹十二指肠，缝荷包线后将其切断，将吻合器抵针座置入残端，用荷包线固定。然后将胃向左上方提起，用电刀将肝胃韧带从靠近肝脏处切断，切除N08组淋巴结；继续向左分离胃胰韧带，靠近胃左动脉根部将其切断并双重结扎,清除N07淋巴结；继续向左切断肝胃韧带，清除N03、N01组淋巴结；距离肿物近端6cm用直线切割闭合器切断大部分胃体。切开预切除的胃体，置入吻合器，将残胃与十二指肠吻合。用直线切割闭合器切断残胃，将远端3/4胃、胃巨大肿物(术后病理证实为胃间质瘤)、十二指肠第一段、大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜及胃周淋巴结整块切除。查吻合口宽约3cm，通畅，血运良好，无张力，将胃管送入近端空肠。探查腹腔内无出血，在肝下留置引流管1根，清点器械纱布无误后分层缝合腹壁各层组织，手术完毕。

2结果

术后予抗感染、止血、化痰、抑酸、静脉补液治疗，术后第6日进全流食，术后恢复良好出院。术后病理：(胃体)低分化腺癌，大部分为黏液腺癌，侵及浆膜下。(胃前壁小弯侧胃窦部距下切4cm溃疡型肿物7×5×0.8cm3)癌组织炎细胞浸润，脉管内见大量癌栓，神经未见累及，手术两切断均未见累及，淋巴结转移癌(17/30)其中小弯(7/19)大弯(10/11),转移灶最大直径2 cm，PTNM:T3N3Mx。免疫组化：EGHR(-) C-erbB-2(-)P53(90%+)Ki67(60%+)；高度恶性潜能间质瘤梭形细胞型(黏膜下至浆膜层灰红肿物大小13×10×10 cm3)肿瘤内无坏死，核分裂象0～2个/50 HPF，手术断端未见累及，免疫组化：CD117(+) CD34(+) Dog-1(+) S-100(-) SMA(-) Ki-67(1%) Desmin(-)(图1)。

图1　病理所示(×40)

3讨论

胃癌是消化道最常见的上皮源性恶性肿瘤，早期胃癌患者常常无特殊症状，多为体检查胃镜取活检意外发现，进展期胃癌常见症状为上腹部隐痛、消瘦，部分患者也可出现幽门梗阻相关症状。胃间质瘤好发于胃体和胃底，首发症状多为触及腹部包块或上消化道出血，当胃间质瘤体积较大时也可以压迫周围脏器，产生相关症状。而胃癌合并间质瘤，由于多数胃间质瘤缺乏明显临床表现，患者常常以胃癌症状来医院就诊，临床医生常常由于对多源性肿瘤接触不多以及认识不足，很大部分患者在术前漏诊间质瘤〔1〕。其实，作为胃间质瘤合并的恶性肿瘤，消化道肿瘤如胃癌、食道癌、胰腺癌和结直肠癌都有报道〔2〕，而非消化道肿瘤如乳腺癌、前列腺癌、白血病、肾癌和肺癌也存在相关病例〔3〕。在间质瘤合并的多源性肿瘤中，胃癌占据的比例较高，结果也可能是其他肿瘤的手术由于没有进行胃的根治性切除，间质瘤的低检出率有关。本例中患者以上消化道症状就诊，入院时查体发现上腹部腹腔肿物，常规予上腹部CT平扫+增强，CT结果回报考虑胃癌合并胃部肿物，查阅相关文献后术前诊断考虑为胃癌合并间质瘤可能性大。鉴于本例患者，对于术前考虑有多源性胃肠道肿瘤患者，术前常规予上腹部CT平扫+增强是很有必要的。CT对直径>1.0cm的胃间质瘤有术前提示效果，然而，对于很多体积较小且无明显症状的胃间质瘤，其检出率及确诊率仍然较低，多数靠术后病理明确诊断。胃镜对于发现胃间质瘤效果不明显，只有当胃间质瘤较大且压迫胃腔形成巨大黏膜隆起或间质瘤突破胃黏膜形成溃疡时，胃镜下取活检方可术前诊断，对于多数黏膜下病变，胃镜下取材很难明确诊断。超声内镜检查始终是发现胃黏膜下肿物最为敏感的诊断方法，它对于直径<1cm的隆起型病变仍然具有诊断作用。但是胃黏膜下肿物不仅仅只有胃间质瘤1种病变，同时还可能是平滑肌肿瘤、神经鞘瘤和纤维瘤等，其后续的治疗方案也存在着一定的差异，因此术前病理的取材尤为重要。现在国际上最为认可的诊断方法是进行超声内镜引导下的穿刺活检术(EUS-FNA)，它能够显著提高诊断效率但存在出血及造成肿瘤播散的风险〔4〕。当胃癌合并间质瘤时，大部分患者在手术过程中发现胃多发病灶，术后病理发现此病。因此，对于术前及术中发现胃部多发病灶者，均应对各个病灶进行取材并充分考虑合并间质瘤的可能。

在治疗方面，胃癌需行根治性切除的基础上放化疗，而胃间质瘤首选手术完整切除肿物，不需要进行淋巴结清扫。胃癌合并间质瘤患者，手术需行胃癌根治性切除+间质瘤切除，术后按照胃癌原则放化疗，对于术后病理明确诊断为恶性胃间质瘤患者，则需使用新型分子靶向抑制c-kit受体酪氨酸激酶-伊马替尼。对于手术指征明确且无手术禁忌证的胃癌合并间质瘤患者首选根治性切除。若两病灶位置很近，不管位间质瘤大小及侵袭程度，通常可行整块切除，术中再根据胃癌行相应淋巴结清扫；若两病灶位置很远，术中对可疑胃间质瘤病灶行完整切除送术中冰冻快速病理，明确其组织性质及细胞形态。当病理回报明确为胃癌合并间质瘤的前提下，胃间质瘤行楔形切除，胃癌病灶行胃癌根治术，可避免全胃切除。本例患者胃部肿物(术后病理证实为间质瘤)位于胃前壁小弯侧胃窦部，而胃癌病灶位于胃体下部胃窦大弯处，因此可行整块切除，清扫周围淋巴结。

胃间质瘤病理活检可见细胞呈梭性或者上皮样聚集，c-kit(CD117)、CD34免疫组化染色大部分细胞呈阳性〔5〕。本例患者胃间质瘤免疫组化符合常见间质瘤免疫组化结果，直径超过10cm，为高度恶性潜能间质瘤〔6〕，手术切缘阴性。术后需口服新型分子靶向抑制c-kit受体酪氨酸激酶-伊马替尼。结合胃癌病理分期，该患者需术后行放化疗。对于胃癌合并高度恶性潜能间质瘤术后先行胃癌术后放化疗还是口服伊马替尼的同时行放化疗仍有待进一步研究。预后方面：胃癌合并间质瘤患者，由于胃间质瘤为潜在恶性肿瘤，且应用伊马替尼往往较为敏感。胃癌为恶性肿瘤，故预后多数取决于胃癌病灶的临床分期。

4参考文献

1叶颖江,高志冬,王杉.胃肠间质瘤同时合并胃肠癌的诊断与治疗〔J〕.中国实用外科杂志,2010;30(4):272-5.

2LiuYJ,YangZ,HaoLS.Synchronousincidentalgastrointestinalstromalandepithelialmalignanttumors〔J〕.WorldJGostroenterd,2009;15(16)：2027-31.

3AgaimyA,WinschPH,SobinLH.Occurrenceofothermalignanciesinpatientswithgastrointestinalstromaltumors〔J〕.SeminDiagnPathol,2006;23(2):120-9.

4AkahoshiK,OyaM.Gastrointestinalstromaltumorofthestomach:Howtomanage〔J〕?WorldJGastrointestEndosc,2010;2(8)：271-7.

5张渝.12例胃间质瘤的病理诊断及鉴别诊断〔J〕.重庆医学,2011;40(5):485-6.

6CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013 年版)〔J〕.临床肿瘤学杂,2013;18(11):1025-32.

〔2015-02-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)