高血糖对老年急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗患者心功能及预后的影响

高血糖对老年急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗患者心功能及预后的影响

刘文兵方快发张亦辉林佩环

(惠州市第六人民医院心内科，广东惠州516211)

关键词〔〕高血糖；心肌梗死；心功能

中图分类号〔〕R541.4〔

第一作者：刘文兵(1978-)，男，副主任医师，主要从事冠心病介入治疗研究。

根据最新冠心病干预指南(ATPⅢ)已将糖尿病规划为冠心病高危诱因,是否并存糖尿病与急性心肌梗死(AMI)病死率呈正相关，且与预后总体情况相关〔1〕。本文分析高血糖对急诊介入(PCI)治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)术后心功能及预后的影响。

1资料及干预

1.1临床资料我院2009年3月至2012年1月90例老年行急诊PCI治疗急性STEMI患者，随机分为高血糖组(高糖组)及血糖正常组(正常组)。高糖组男31例，女14例，年龄44～76(平均58.4)岁；病程2～4(平均2.9)年。正常组男30例，女15例；年龄39～75(平均60.3)岁；病程1～4(平均3.1)年。两组一般情况差异(P>0.05)。符合AMI诊断标准：①胸痛等临床症状；②心电图(ECG)提示至少2个相邻胸/肢体导联ST段升高0.1 mV；③心肌酶谱提示阳性〔2〕。

1.2研究方法均行急诊PCI治疗，术前口服300 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林，在心血管数字减影机下，行右桡动脉、股动脉入口，完成球囊扩张、支架置入，术中、术前肝素抗凝。术后按PCI住院病人常规处理，兼顾原发病治疗。

1.3评价指标分别记录两组患者AMI冠脉内溶栓术后冠脉血流情况(TIMI)、灌注心肌分级(TMPG)及住院至随诊1年内心血管不良事件(室颤、室速、室早、死亡情况)。TIMI分级：0级：闭塞远端无血流；Ⅰ级：闭塞部位部分通过对比剂，但不可使远端血管充盈；2级：对比剂远端冠脉完全充盈，充盈、清除速较正常缓；3级：正常冠脉血流情况。TMPG分级标准：0级：注射对比剂心肌排空期间少或无染色；1级：缓慢心肌染色(局部、点状弥漫性染色)；2级：染色心肌消退缓慢，至排空末期持续存在心肌染色；3级：血流正常，广泛染色，排空末轻或无染色。

1.4统计学方法采用SPSS13.0软件进行H、χ2检验。

2结果

2.1两组TIMI、TMPG比较两组TIMI分级差异不显著，TMPG分级差异显著(P<0.05)。见表1。

表1　两组TIMI、TMPG情况比较( n)

2.2两组心功能、随诊1年内心血管不良事件比较高糖组KILLIP≥2级、心血管不良事件、病死率分别较正常组低20%、高11.11%、高8.89%(P<0.05)。见表2。

表2　两组心功能、随诊1年内

3讨论

老年STEMI患者中较易出现血糖早期升高，原因如下：①既往存在糖尿病病史；②STEMI成为机体应激性反射源刺激去甲肾上腺素、肾上腺素受体反射性增加释放，促使分解肝糖原、分泌胰高血糖、抑制分泌胰岛素导致血糖增高。③部分患者STEMI发病前存在糖耐量异常但未诊断，在冠心病中糖尿病为高危因素，该疾病使心血管系统受损，病变部位复杂，呈现多支病变为主，治疗及干预难度较大。体内应激性血糖增高及糖耐量异常较大程度上影响心肌灌注，加重心肌损伤程度。

据文献报道〔3〕，TMPG(0～1)级又称微血管闭塞患者病死率较TMPG(2～3)级病死率高。本研究结果提示血糖水平升高对急性STEMI老年患者中冠脉梗死后相关血管再通存在影响，部分高血糖患者中冠状动脉微循环灌注较差，心肌组织功能恢复受延迟。导致该情况的原因与STEMI急性期中血糖水平提升导致细胞间黏附分子1过度表达，导致毛细血管中白细胞聚集，产生炎症作用，增加冠脉系统中的炎症反应能力及形成血小板依赖性微血栓，削弱内皮依赖性血管舒张，进一步加重冠脉微循环灌注障碍的发展。

急性STEMI与血糖水平治疗后预后关系相关研究结果各异。前瞻性研究结果提示各组间死亡率差异无统计学意义,而部分学者随访研究提示血糖高水平患者病死率较高〔4〕。本研究结果提示在老年急性STEMI患者中，由于高血糖这一刺激性因素：直接相关的是心血管不良事件的高发生率及心功能趋向于恶性改变，最后使该疾病病死率升高。

高血糖老年患者中产生预后不良原因与5个因素相关：①高血糖状态时，胰岛素相对、绝对分泌不足、血浆中游离化脂肪酸浓度提升，脂肪酸进一步加快已损伤心肌耗氧量，使心肌收缩力降低，使心肌细胞膜表面保护层破损，膜处钙水平失衡，导致心律失常出现。②高血糖导致渗透利尿，左心室代偿性舒张末压增高加重心脏负荷，使心脏额外性做功增加，有效心排出量受限。③高血糖使血红蛋白糖基化部分增高，促进血小板聚集、黏附，血黏度增加，微循环障碍进一步恶化，在同等抗血小板治疗基础上，高血糖患者微循环障碍发生率明显增加。④升高血糖导致心肌对缺氧缺血状态敏感度增加。⑤高血糖导致内皮细胞发生功能障碍，炎症反应增强，产生游离基诱导下的心肌再灌注损伤，梗死面积增加，心功能降低。故高血糖水平增加心肌氧耗、加速左心室重塑，心功能下降，病死率增加。

综上，合并高血糖的老年行急诊介入治疗SFEMI患者中，存在心肌灌注不良，心功能差，预后较正常组差，病死率升高特点。故在急性STEMI老年患者中需加强对血糖水平重视度。

4参考文献

1顺复生.冠心病病人的胰岛素抵抗状态〔J〕.中华心血管病杂志，1995;23(1)：43-5.

2Ma S,Yang D,Zhang X,etal.Comparison of restenosis rate with sirolimus-eluting stent in STEMI patients with and without diabetes at 6-month angiographic follow-up〔J〕.Acta Cardiol，2011;66(5):603-6.

3Cicek G,Uyarel H,Ergelen M,etal.Hemoglobin A1c as a prognostic marker in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction〔J〕.Coron Artery Dis，2011;22(3):131-7.

4Farhan S,Höchtl T,Wojta J,etal.Diabetic specific aspects in antithrombotic therapy in patients with coronary artery disease〔J〕.Minerva Med，2010;101(4):239-53.

〔2013-06-22修回〕

(编辑赵慧玲/张慧)