右美托咪定复合尼卡地平对老年骨科手术患者控制性降压的影响

右美托咪定复合尼卡地平对老年骨科手术患者控制性降压的影响

王文军鲁晓梅王航

(海南省农垦那大医院麻醉科，海南儋州571700)

摘要〔〕目的探讨右美托咪定复合尼卡地平对老年患者在骨科手术全身麻醉中控制性降压的作用。方法168例需行骨科手术的老年患者，根据降压用药不同分为两组各84例，对照组单纯使用尼卡地平控制性降压，观察组联合应用尼卡地平和右美托咪定控制性降压。比较两组患者手术过程中术野清晰度，血流动力学变化以及对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)系统的影响。结果观察组手术视野清晰度评分为(2.05±0.21)级，显著低于对照组(2.53±0.26)级(P<0.05)，级别越低清晰程度越高，观察组术视野清晰度明显优于对照组；观察组术中出血量以及术中补液量均显著少于对照组，排尿量显著多于对照组(均P<0.05)；观察组血流动力学较对照组稳定，并且对照组各时间段肾素(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)、醛固酮(ALD)含量均显著多于观察组(P<0.05)。结论联合应用尼卡地平和右美托咪定可有效维持血流动力稳定性，并且能够提高手术视野清晰度，减少手术时间，控制性降压效果理想。

关键词〔〕右美托咪定；尼卡地平；骨科手术；控制性降压

中图分类号〔〕R69〔

第一作者：王文军 (1976-)，男，主治医师，主要从事麻醉学方面的研究。

骨科手术常以出血量多、止血困难为特点。尤其对于老年患者，老年人本身机体功能退变，耐受能力差，麻醉意外以及手术后并发症较多，因此控制性降压在老年患者骨科手术中意义重大。控制性降压不仅可以提高手术成功率，减少手术出血量和输血量，使术野更加清晰，还能够改善患者术后预后，减少术后不良反应。临床降压用药种类较多，尼卡地平为常用相关药物，但其单一使用降压药效果不明显，并容易加快患者心率〔1〕。然而其与右美托咪定联合使用后心率稳定，可以提高控制性降压效果〔2〕。本文观察尼卡地平复合右美托咪定应用于老年患者骨科手术中对控制性降压的影响。

1临床资料

1.1一般资料选择我院2010年11月至2011年11月收治的168例需行骨科手术的老年患者168例，其中男89例，女79例，年龄60～75〔平均(67.34±3.24)〕岁。其中行胸腰椎骨折修复术75例，椎间盘突出症手术93例。随机分为观察组和对照组各84例。所有患者术前进行其他器官功能和凝血功能检查评估均正常，无高血压、糖尿病等病史。两组性别、年龄、术式等方面比较均无显著性差异(均P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法术前肌注适量地西泮后，患者入室后检测血压、心率及血氧饱和度，观察病人各项生命指征，开通静脉输液通道；局麻下颈内静脉穿刺，先给予1%利多卡因3 ml行局部浸润麻醉，待穿刺针有静脉血引出后，置入钢丝引导，置入中心静脉导管，深度适宜；行桡动脉穿刺，连接传感器，检测其动脉压力。静注入芬太尼 4 ug/kg，咪唑安定 0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg行麻醉诱导，之后给予面罩给氧1 min,给氧去氮后行气管插管 ，所选导管内径适合，深度适宜，固定牢固后接麻醉机间歇通气，调整呼吸模式间歇正压通气(IPPV)。麻醉维持：术中给予丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵维持镇静以及患者肌肉松弛。

1.3控制性降压切皮后开始降压，对照组单纯给予尼卡地平，静注速度维持1.0 g·kg-1·min-1，观察组在手术开始时静脉输注右美托咪定，之后给予尼卡地平，并每隔30 s维持1次，使平均动脉压(MAP)值下降30%，维持在55 mmHg。

1.4监测项目标准

1.4.1术野清晰度确保同一术者监测，评定时间间隔30 min，评分标准包括5级〔3〕：1级为视野清晰，仅轻微出血；2级为需偶尔吸引，但不影响手术进程；3级为经常吸引，吸后再度出血，影响术野；4级为出血量多，需持续吸引；5级为大量出血，影响术野及手术进行。根据回收血量以及纱布含血量计算术中出血量，并同时监测患者术中补液量、尿量。

1.4.2观察手术过程中不同时间点的血流动力表现所选时间点分别设置在降压前、降压开始、降压后5、15 min、降压结束后15 min，计为T0、T1、T2、T3、T4、T5，记录不同时间点的平均动脉压(MAP)，心率(HR)，中心静脉压(CVP)，并抽血监测肾素(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)、醛固酮(ALD)含量。

1.5统计学处理采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料采用t检验。

2结果

2.1两组间术野清晰度比较观察组手术视野清晰度评分〔(2.05±0.21)级〕显著低于对照组〔(2.53±0.26)级〕(P<0.05)，其中1级41 vs 25例，2级18 vs 21例，3级13 vs 17例，4级8 vs 12例，5级5 vs 9例。级别越低清晰程度越高，观察组术视野清晰度明显优于对照组(P<0.05)。

2.2两组间术中出血量、补液量及排尿量比较观察组术中出血量以及术中补液量均显著低于对照组，且排尿量显著高于多于对照组(P<0.05)，见表1。

2.3两组间血流动力参数比较观察血流动力学，T1、T2时两组各参数值(MAP、HR、CVP)比较差异不显著(均P>0.05)，且同组T1、T2两个时间点各参数值比较差别无统计学意义(P>0.05)，提示指标数值基本没有变化； 与T1时比较，两组的MAP、CVP值在T3、T4表现为下降状态，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组HR较对照组稳定，各时间点HR变化不显著(P>0.05)；与T1比较，对照组T5时 MAP 、CVP显著升高，并且高于观察组(P<0.05)；与T1比较，观察组T5时 MAP 、CVP值降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组间血流动力参数比较

与T1时比较：1)P<0.05；与前一时间点比较：2)P<0.05

2.4两组PRA、AT-Ⅱ、ALD含量比较两组患者T1、T2含量PRA、AT-Ⅱ、ALD变化均不显著(均P>0.05)。T3、T4、T5时PRA、AT-Ⅱ、ALD 显著增加，并且对照组各时间段含量均多于观察组(均P<0.05)，见表3。

表3　两组不同时间点间PRA、AT-Ⅱ、

与前一时间点比较：1)P<0.05

3讨论

骨科手术创伤大，施术部位血运较丰富，术中出血量较多，不容易控制，临床术中麻醉过程中常配合控制性降压，但由于使用药物不同，效果不同，患者心率难以维持稳定，镇静效果不理想〔4〕。针对老年患者体质特殊性以及常伴有多种并发症，可降低患者耐受能力，降低手术成功率。并且老年患者交感神经系统易被激活，体内去甲肾上腺素水平较高，神经张力随年龄增加呈递增状态，血流动力相对稳定性较差〔5，6〕。老年患者特殊体质导致骨科手术不能在平稳状态下进行，影响术后脏器功能恢复。因此，临床上亟需理想的控制性降压药物的方案，迅速降低血压，维持血压在低水平范围，并且维持心排出量和耗氧量，避免术后反跳现象〔7〕。

盐酸右美托咪定为新研制开发镇静剂，对α2-肾上腺素受体选择性高，半衰期较短，临床所需用量较少〔8〕，可有效减少手术过程应激反应；此外，其镇静、止痛效果较好，能有效维持稳定的血流动力，而且患者用药后苏醒时间不延长，为理想麻醉辅助剂〔9〕。研究还认为，盐酸右美托咪定能够维持血流稳定机制为一定程度上降低交感神经系统敏感性，有效抑制肾素-血管紧张-醛固酮系统(RAAS)系统，减少血浆PRA、AT-Ⅱ、ALD 含量，起到降低血压，维持心率平衡的作用，对心血管功能起到一定保护作用〔10〕。同时右美托咪定有不良反应，常导致心动过缓，血压暂时性会升高，而且可出现窦性停搏，对肝肾功能有一定损伤。

研究认为尼卡地平与盐酸右美托咪定联合使用，可有效降低彼此不良反应发生率，维持心率稳定，减少术后并发症〔11〕。尼卡地平可缓解血压右美托咪定暂时性升高，右美托咪定可抑制PRA、AT-Ⅱ、ALD 含量，辅助尼卡地平降压功能〔12〕，维持血压恒定。并且两者合用可减少术中出血量，使术野清晰度提高，缩短麻醉诱导时间，有助于手术顺利进行。本研究说明联合用药的优越性，即使用尼卡地平复合盐酸右美托咪定后，术中患者血流动力学稳定，补液量以及出血量较单用尼卡地平减少，术野清晰，患者机体指标较为稳定，临床效果理想。

综上所述，尼卡地平复合盐酸右美托咪定用于老年患者骨科手术中，可行性高，效果理想，值得临床推广使用。

4参考文献

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〔2013-12-07修回〕

(编辑袁左鸣)