丙泊酚与瑞芬太尼静吸复合麻醉对老年腹腔镜下胆囊切除术患者术后认知功能的影响

丙泊酚与瑞芬太尼静吸复合麻醉对老年腹腔镜下胆囊切除术患者术后认知功能的影响

吕治全闫东

(重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆402160)

摘要〔〕目的探讨靶控静脉输注丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉与静吸复合麻醉对老年经腹腔镜胆囊切除术患者术后认知功能的影响。方法选取2009年1月至2014年1月该院收治的80例行胆囊切除术患者，随机分为靶控静脉麻醉组及静吸复合麻醉组各40例。观察两组患者术后恢复情况，并比较两组手术前后认知功能。结果两组患者苏醒时间、拔管时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；靶控静脉麻醉组患者自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间均长于静吸复合麻醉组(P<0.05)。两组术前24 h和拔管后12 h的简易智能量表(MMSE)评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；拔管后1、3 h靶控静脉麻醉组MMSE评分低于静吸复合麻醉组(P<0.05)。结论丙泊酚与瑞芬太尼静吸复合麻醉较靶控静脉麻醉对老年腹腔镜下胆囊切除术后认知功能的恢复有更好的效果，且对术后认知功能影响较小，可降低老年患者术后认知功能障碍的发生，适用于老年患者。

关键词〔〕腹腔镜胆囊切除术；术后认知功能；靶控输注静脉麻醉；静吸复合麻醉

中图分类号〔〕R6〔

基金项目：国家自然科学基金(81171034)

通讯作者：闫东(1976-)，男，主治医师，主要从事临床麻醉和疼痛方面的研究。

Effect of propofol and remifentanil intravenous inhalation anesthesia on postoperative cognitive function of elderly cholecystectomy patients with laparoscopic

LÜ Zhi-Quan,YAN Dong.

Department of Anesthesiology, Yongchuan Hospital Affiliated to Medical University of Chongqing, Chongqing 402160, China

Abstract【】ObjectiveTo observe the effect of propofol and remifentanil anesthesia by target controlled infusion and intravenous inhalation anesthesia on postoperative cognitive function of elderly cholecystectomy patients with laparoscopic.Methods80 cases of cholecystectomy patients were randomly divided into target controlled infusion anesthesia and intravenous inhalation anesthesia groups，each group had 40 cases. The recovery of two groups were observed and compared the cognitive function of before and after operation. ResultsThere were no significant differences in recovery time, extubation time of two groups(P>0.05).Spontaneous breathing recovery time,orientation recovery time of target controlled infusion anesthesia group were longer than those of intravenous inhalation anesthesia group(P<0.05).MMSE score in target controlled infusion anesthesia group was lower than that of intravenous inhalation anesthesia group at 1 and 3 h after extubation(P<0.05).ConclusionsPropofol and remifentanil anesthesia with target controlled infusion anesthesia on cognitive function in elderly patients after laparoscopic cholecystectomy has better recovery effect, little effect on postoperative cognitive function, which could reduce the incidence of postoperative cognitive function, it's suitable for elderly patients.

【Key words】Laparoscopic cholecystectomy; Elderly; Postoperative; Cognitive function; Target controlled infusion; Intravenous inhalation anesthesia

第一作者：吕治全(1981-)，男，主治医师，主要从事临床麻醉方面的研究。

术后认知功能障碍(POCD)造成的医学及社会问题已日趋严重〔1〕。POCD主要表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损，同时伴有术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化〔2，3〕。可能是患者全身器官功能衰退，药物在体内代谢和清除能力下降，常见于老年患者。研究表明静脉麻醉药特别是超短效的丙泊酚与瑞芬太尼的靶控输注(TCI)静脉麻醉具有麻醉给药更精确、起效迅速、可控性高、麻醉维持平稳、术后苏醒质量高、重复或长期用药无蓄积作用等优点，近年已广泛应用于临床〔4〕。静吸复合麻醉也是常用的临床手术麻醉方法。但关于丙泊酚与瑞芬太尼静吸复合麻醉对老年腹腔镜下胆囊切除术患者POCD的影响，相关研究很少。本研究比较了丙泊酚与瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉两种麻醉方式对老年腹腔镜下胆囊切除术(LC)患者术后认知功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年1月至2014年1月我院收治的行胆囊切除术患者。纳入标准：①符合美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳的患者；②年龄≥60岁；③术前意识正常，无明显精神病史且近3年内未接受过其他手术治疗及麻醉者。排除标准：①肝、肾、心血管疾病的患者；②有丙泊酚等麻醉药物过敏史的患者；③长期服用阿片类药物患者；④中枢神经系统疾病或精神疾病、语言交流障碍的患者。将80例患者随机分为TCI静脉组，静吸复合麻醉组各40例。其中TCI静脉组男24例，女16例；年龄60～81〔平均(68.2±4.4)〕岁；体重45～72〔平均(50.0±5.5)〕kg；ASAⅠ级26例，Ⅱ级14例。静吸复合麻醉组男27例，女13例；年龄60～76〔平均(66.3±4.1)〕岁；体重41～71〔平均(51.8±5.8)〕kg；ASAⅠ级21例，Ⅱ级19例。两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级等一般情况无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审议通过，所有患者均自愿参加本研究。

1.2麻醉方法术前30 min所有患者肌内注射阿托品0.5 mg。连续监测血压(BP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、动脉血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PECO2)，插管后机械通气，使指标在设计范围之内。TCI静脉组：丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉，丙泊酚1.5 mg/kg,瑞芬太尼2 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射诱导气管插管并进行机械通气(IPPV)，潮气量8～10 mg/kg，呼吸比为1∶2，呼吸频率为12～16次/min。气腹用CO2，维持PECO235～45 mmHg。麻醉维持阶段给予丙泊酚3 μg/ml和瑞芬太尼4 ng/ml。静吸复合麻醉组：丙泊酚与瑞芬太尼静吸复合麻醉 开始给予维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg进行诱导。然后设置于TCI脉麻醉组相同的呼吸参数，行气管插管并连接麻醉呼吸机进行IPPV。麻醉维持以3 L/min氧流量吸入2%～3%七氟烷,并监测呼气末浓度。同时以丙泊酚2 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼2 μg·kg-1·min-1持续静注，术中间断给以维库溴铵维持肌松。

1.3观察指标记录患者术毕停药后恢复情况如：自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间与定向力恢复时间；记录患者术前24 h，拔管后1、3、12 h的认知功能。采用简易智能量表(MMSE)方法〔5〕，检测用时间和地点定向、记忆和计算、阅读理解、绘图等19项内容，来定量评价患者认知功能。

2结果

2.1两患者术后恢复情况比较两组患者苏醒时间、拔管时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；患者自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间TCI静脉麻醉组均长于静吸复合麻醉组(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者术后恢复情况比较

2.2两组患者认知功能比较两组术前24 h和拔管后12 h的MMSE评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；拔管后1 h和拔管后3 h，TCI静脉麻醉组MMSE评分低于静吸复合麻醉组(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者手术前后MMSE评分比较(分,

3讨论

腹腔镜下胆囊切除术是胆道外科常用的手术。腹腔镜胆囊切除术具有疗效确切、手术时间短、对机体的损伤小、术后恢复快等优点〔6〕。但是，老年患者腹腔镜手术期间会出现暂时性的术后认知功能改变,甚至POCD。它是老年病人术后常见的麻醉并发症，也是近年的研究热点之一。大量研究发现，POCD常发生于65岁以上老年人，发病率约为3%～61%〔7〕。POCD不容忽视，必须重视老年人POCD的研究，寻找合适的麻醉药物及方法。减少术后并发症给老年患者造成的痛苦，提高生活质量。目前MMSE评分是最具影响力的认知功能障碍的筛选工具之一。在胆囊切除术麻醉中，丙泊酚、瑞芬太尼静吸复合麻醉是临床上比较常用的方法。其中，丙泊酚是一种高脂溶性、几乎不溶于水的超短效静脉麻醉剂，具有起效快、苏醒迅速而平稳、醒后无明显不适感的特点，目前越来越广泛地应用于临床各类手术的麻醉处理〔8〕。新型的超短效阿片类药瑞芬太尼分子中含有酯键，主要经非特异性酯酶水解，代谢不受肝肾功能影响，分布容积小、起效迅速、消除快、无蓄积，适合连续输注给药，即使长时间大量使用，停药后也无须担心该药的残留作用。且自主呼吸恢复快，长时间输注，10 min内自主呼吸可恢复，不影响术后的苏醒〔9，10〕。丙泊酚被称为“跨世纪”的新型静脉麻醉药，与瑞芬太尼复合麻醉是临床上完美的组合〔11〕。

本研究中TCI静脉麻醉组采用丙泊酚复合瑞芬太尼TCI静脉麻醉，其具有操作简单、起效快和对呼吸道无刺激等特点，可进行精密调控，是一种精细化的麻醉方式〔12〕。与吸入麻醉药相比，其麻醉深度不易掌握，排出较慢。一般仅适用于短时间、镇痛要求不高的小手术。常用于诱导麻醉。静吸复合麻醉组采用丙泊酚与瑞芬太尼静吸复合麻醉。吸入麻醉药具有较易控制麻醉深度和术后易恢复等特点，故常用于全麻的维持。在全麻的维持中，为了增强麻醉效果，减少每种麻醉药的用量，可同时使用静脉麻醉药和吸入麻醉药。本研究结果表明静吸复合麻醉比TCI静脉麻醉患者术后苏醒速度更快。在病人苏醒质量上静吸复合麻醉明显优于靶控静脉麻醉，静吸复合麻醉患者术后认知功能恢复更快，对老年患者的认知功能影响更小。因此丙泊酚和瑞芬太尼静吸复合用药，可减少术后苏醒延迟和认知功能障碍的发生，更适合老年腹腔镜下胆囊切除手术。

4参考文献

1刘伟,饶丽华,郭淑静,等.七氟烷复合丙泊酚静吸复合麻醉对老年食管癌患者术后早期认知功能的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2011;27(4):373-5.

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9赵杰.丙泊酚复合瑞芬太尼与静吸复合麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的临床观察〔J〕.腹腔镜外科杂志，2007;12(2):172-3.

10李庆春.瑞芬太尼丙泊酚全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉用于腹腔镜胆囊切除术42例临床效果对比〔J〕.临床合理用药,2013；6(23):64-5.

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〔2013-11-03修回〕

(编辑袁左鸣)