膈下动脉参与肺结核大咯血供血的介入栓塞研究

李 强 LI Qiang渠海贤 QU Haixian林 虎 LIN Hu谈志远 TAN Zhiyuan敖国昆 AO Guokun

论著

膈下动脉参与肺结核大咯血供血的介入栓塞研究

李 强 LI Qiang
渠海贤 QU Haixian
林 虎 LIN Hu
谈志远 TAN Zhiyuan
敖国昆 AO Guokun

作者单位 解放军第309医院放射科 北京 100091

目的支气管动脉栓塞术是大咯血患者内科治疗无效时首选的止血治疗方法，本文探讨介入栓塞膈下动脉（IPA）治疗其参与供血的肺结核大咯血的安全性和疗效。资料与方法对28例经血管造影确认有IPA参与肺结核大咯血供血患者进行栓塞。术前行CT扫描，术中行IPA造影，确认供血范围后将导管超选择至供血支进行栓塞。酌情选择明胶海绵、海藻酸钠微球、微钢圈栓塞病变血管。分析动脉造影的表现、术后临床经过及治疗结果。结果28例患者共发现33支参与供血的IPA，左侧IPA 12例，右侧IPA 11例，双侧5例。造影表现为IPA主干增粗，分支增多、紊乱及新生血管形成。22例出现IPA-肺动脉异常分流道。无一例出现对比剂外溢。4例分别于术后第2天、第6天、半年咯血复发，1例行3次治疗，3例行2次治疗。术后发热9例，胸痛19例，伴轻度呼吸困难5例，经对症治疗后多于3～7 d症状消失。结论栓塞IPA技术上可行，安全性很高，并发症少且多为自限性。

结核，肺；咯血；栓塞，治疗性；膈下动脉；血管造影术；放射摄影术，介入性

咯血在肺结核中的发生率为20%～90%，可引起病灶播散、失血性休克、窒息，严重威胁患者的生命[1]。肺结核大咯血内科保守治疗的病死率为50%以上[2]。支气管动脉栓塞术（bronchial arterial embolization，BAE）是大咯血患者内科治疗无效时首选的止血治疗方法[3]。近年，针对肺外非支气管动脉参与出血的治疗受到广泛关注[4-5]。本研究回顾性分析28例对膈下动脉（inferior phrenic artery，IPA）进行BAE的肺结核大咯血患者，评价其疗效和并发症，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年5月－2015年1月解放军第309医院456例住院肺结核患者[6]发生大咯血且经内科止血治疗无效而行介入栓塞治疗。其中IPA参与肺部病灶供血28例（6.1%），男13例，女15例；年龄22～78岁，平均（53±14）岁；合并空洞8例（28.6%），肺叶毁损4例（14.3%），胸膜增厚粘连或胸膜炎17例（60.7%），合并支气管扩张9例（32.1%）。结核病史7 d～40年，平均（13.4±11.5）年；咯血病史1 d～40年。介入手术指征：①急性大量咯血（咯血量＞300 ml/24 h）；②24 h咯血量＜300 ml，但患者有长期咯血史且内科止血效果不佳，同时患者及家属强烈要求行介入手术止血治疗。向所有患者及家属说明再次介入治疗的意义、过程、治疗方式、可能产生的并发症及治疗后仍有继续咯血的可能性等，术前患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 介入栓塞方法

1.2.1 介入栓塞 经股动脉入路，首先常规行支气管动脉造影和栓塞。根据术前CT所显示的病变范围及部位，选择性地寻找其他可能引起出血的侧支血管，包括锁骨下动脉分支、IPA、肋间动脉等进行造影。发现可疑或明确出血的IPA后进行选择性插管，插管成功后行造影和栓塞术。采用非离子型对比剂优维显（370 mgI/ml）。栓塞材料包括明胶海绵碎粒（2 mm×2 mm×2 mm）、300～600 μm或500～700 μm海藻酸钠（KMG）微球、微钢圈。

1.2.2 术后处理 术后给予补液、利尿以促进造影剂排出，继续内科药物止血治疗2～3 d，积极纠正凝血功能障碍。出现胸痛、胸闷等栓塞综合征者给予吸氧、止痛、解痉等对症处理。

1.3 疗效评定标准[2]① 即刻止血：活动性咯血经栓塞后即刻停止；②早期复发出血：栓塞术后1个月内发生复发出血；③远期再出血：栓塞术后超过1个月以上再发生出血。

2 结果

2.1 造影结果 28例患者共发现33支参与供血的IPA。左侧IPA 12例，右侧IPA 11例，双侧5例（表1及图1）。选择性IPA造影显示IPA均有不同程度的血管管径增粗（3～9 mm）、扭曲、分支增多紊乱，实质期病变区出现网状或片状新生血管。22例患者IPA与肺动脉形成异常分流道，其中8例经胸膜异常血管网与肺动脉分支形成分流。未见肺静脉分流道，亦未见造影剂外溢征象。

表1 28例患者的介入栓塞治疗及并发症情况

2.2 介入栓塞治疗结果 28例患者共行33例次BAE。栓塞时上述栓塞材料均联合使用。28例患者IPA栓塞29例次：1例由于超选择性插管困难，仅以4F导管在IPA开口“飘”入少许明胶海绵颗粒，此例左侧IPA栓塞2次。其余27例IPA栓塞后无再通。1例患者因肋间动脉反复开通致咯血复发共行3次BAE。2例患者因咯血复发行第2次BAE时发现为左侧IPA参与供血所致。1例患者为BAE术后半年右侧支气管动脉部分再通而行第2次BAE。栓塞时上述栓塞材料均联合使用。5例次BAE时仅使用明胶海绵颗粒和KMG微球，28例次BAE时另使用了微钢圈。其中栓塞IPA的栓塞材料：25例为KMG微球+明胶海绵，2例为KMG微球+明胶海绵+微钢圈。见表1。

2.3 并发症 中低度发热9例，经对症处理3～7 d后症状消失；1例发生严重疼痛，数字分级法评分达8分，经止痛治疗7～10 d后缓解；5例伴有轻度呼吸困难，给予解痉、止痛、镇静、吸氧后症状均于12 h内逐渐消失。无脊髓损伤、异位栓塞等并发症发生。见表1。2.4 随访结果 治疗后患者咯血立即停止。所有患者术后随访3～50个月，4例发生再次大咯血，其中1例分别于术后第2天、第6天咯血复发，共行3次BAE治疗，第3次BAE时发现第1次BAE时栓塞的左侧IPA（仅用明胶海绵颗粒栓塞）再通，第2次栓塞后随访40个月未再复发；3例患者行2次BAE治疗，其中2例术后第2天发生再次咯血，均为第1次BAE时未寻找IPA，再次BAE时确认左侧IPA供血，栓塞后分别随访41个月、3个月未再复发；1例为术后半年发生再次咯血，咯血复发与IPA无关。

图1 女，66岁，继发性结核合并双肺支气管扩张。胸部CT示双肺多发囊状及柱状支气管扩张影（箭），两侧胸膜增厚（箭头，A、B）；右侧支气管动脉造影示右侧支气管动脉与第2～3肋间动脉共干（箭），动脉主干增粗、纡曲，末梢分支紊乱；右肺动脉分支早显影（箭头），存在右侧支气管动脉-肺动脉异常分流道（C）；左侧支气管动脉造影示支气管动脉主干（箭）略增粗，远端分支紊乱、新生血管形成；左肺动脉分支早显影（箭头），存在左侧支气管动脉-肺动脉异常分流道（D）；右侧IPA造影示动脉主干增粗、纡曲（箭），末梢分支紊乱、片状新生血管形成，右肺动脉分支早显影（箭头），存在右侧IPA-肺动脉异常分流道（E）；左侧IPA（箭）造影示动脉主干增粗、纡曲，与心包膜异常血管网交通（弯箭），左肺动脉分支早显影（箭头，F）

3 讨论

大咯血是咯血量超过300 ml/24 h或一次咯血量超过50 ml。肺泡腔内积血量如果超过400 ml，会严重影响肺泡的气体交换，造成患者窒息死亡[2]。出血的血管造影直接征象——造影剂直接溢出的阳性率为10.7%～13.2%[7-8]。本组456例肺结核大咯血中，无一例术中发现这种直接征象，其原因为患者行BAE时已经应用加压素等止血药，处于出血间歇期；其次是患者的出血量未达到数字减影血管造影下能够发现的动脉出血量（＞0.5 ml/min）。因此，如何判断哪支动脉需要进行栓塞至关重要。支气管动脉或其他非支气管肺部供血动脉造影表现，除动脉瘤必须栓塞外，出现以下三联征象需要进行栓塞：供血动脉的直径增粗且走行纡曲，病变区出现网状新生血管，出现肺动脉异常分流道。

栓塞时尽可能接近支气管动脉-肺动脉分流道处进行栓塞，以防止其他发体循环动脉参与供血。为防止栓塞剂通过异常分流道进入肺动脉造成肺梗死，应选择350 µm以上粒径的栓塞剂。本研究在结核大咯血BAE中倾向使用可吸收性颗粒，以减少对后续抗结核治疗的影响，远期咯血复发主要与基础结核病变的治疗效果不佳及合并曲霉菌感染有关。咯血早期复发主要与漏栓、栓塞程度不够有关。本组有2例复发属于漏栓；另1例复发与IPA血管再通有关，单纯应用明胶海绵颗粒且量较少，仅栓塞了血管主干，新的侧支血管建立造成急性复发出血。因此，栓塞剂应以联合应用不同种类和大小的栓塞材料为宜。

肺结核病变广泛、病史长，长期慢性炎症刺激可引起相邻肺组织纤维化、继发性支气管扩张、慢性空洞、肺毁损、合并曲霉菌感染等。多数患者合并胸膜增厚、粘连，这些均可导致病变相邻血管增生、增粗、纡曲、形成血管交通等[3-5,8]。肺结核病变供血动脉具有多重性，均为多支动脉供血，这既是大咯血产生的主要原因，又是介入治疗后复发的主要原因。因此，结核性大咯血BAE技术不同于单纯支气管扩张咯血，栓塞的血管除支气管动脉外，根据病变的位置还需要寻找相关的肋间动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、IPA、胃左动脉等进行造影确认[2,8-10]。本组28例患者中，除IPA和支气管动脉外，平均每例患者尚需栓塞1.5种其他体循环动脉。

IPA从腹主动脉或腹腔动脉发出后，分别经过左、右膈肌脚向前行进，分布于膈肌。两侧IPA的前支存在相互吻合，末梢分支尚与肌膈动脉、心包膈动脉、下位肋间动脉等有吻合支，向下肺或胸膜供血[11]。本组28例发现IPA参与肺内结核病变供血的病变有空洞、毁损肺、胸膜炎等多种类型，但结核病变均累及下胸部胸膜。因此，对下胸部胸膜明显增厚、下肺有空洞或毁损肺的肺结核患者，有必要进行选择性IPA造影检查以免漏栓。

总之，肺结核导致的大咯血，如果结核病变累及下肺野胸膜者要警惕IPA供血。栓塞IPA的安全性很高，并发症少且多为自限性；栓塞时应注意联合应用栓塞剂。

[1]谢惠安,阳国太,林善梓,等. 现代结核病学. 北京: 人民卫生出版社,2000: 591-598.

[2]Chun JY,Morgan R,Belli AM. Radiological management of hemoptysis: a comprehensive review of diagnostic imaging and bronchial arterial embolization. Cardiovasc Intervent Radiol,2010,33(2): 240-250.

[3]Shin BS,Jeon GS,Lee SA,et al. Bronchial artery embolisation for the management of haemoptysis in patients with pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis,2011,15(8): 1093-1098.

[4]王华,苏兰军,马志刚,等. 甲状颈干动脉供血肺出血性疾病的介入治疗. 中国医学影像学杂志,2013,21(2): 105-106.

[5]黄湘荣,朱文科,陆普选,等. 肺外体循环动脉栓塞在肺结核咯血诊治中的临床意义. 放射学实践,2011,26(9): 923-927.

[6]中华医学会结核病学分会. 肺结核诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志,2001,24(2): 5-9.

[7]Hsiao EI,Kirsch CM,Kagawa FT,et al. Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis. Am J Roentgenol,2001,177(4): 861-867.

[8]Hwang HG,Lee HS,Choi JS,et al. Risk factors influencing rebleeding after bronchial artery embolization on the management of hemoptysis associated with pulmonary tuberculosis. Tuberc Respir Dis (Seoul),2013,74(3): 111-119.

[9]段峰,王茂强,刘凤永,等. 大咯血介入治疗失败的原因分析及处理. 介入放射学杂志,2010,19(1): 12-15.

[10]Shin S,Shin TB,Choi H,et al. Peripheral pulmonary arterial pseudoaneurysms: therapeutic implications of endovascular treatment and angiographic classifications. Radiology,2010,256(2): 656-664.

[11]李志坚,王茂强,白启才,等. 中国人膈下动脉血管造影解剖研究. 中国医学影像学杂志,2003,11(2): 89-92.

（本文编辑 张春辉）

Inferior Phrenic Arterial Embolization for Massive Hemoptysis of Tuberculosis

PurposeBronchial arterial embolization is the preferred hemostasis method for hemoptysis when medical treatment is invalid. This paper aims to discuss the safety and efficacy of inferior phrenic artery (IPA) embolization in the treatment of hemoptysis of tuberculosis when IPA is involved.Materials and MethodsTwenty-eight patients who were confirmed that IPA got involved in the hemoptysis due to pulmonary tuberculosis by IPA angiography underwent embolization. CT scan was performed before the procedure and IPAs arteriography were performed during the interventional procedure. Once the blood supply was identified,catheterization and embolization was carried out with gelatin sponge particle,sodium polymannuronate microsphere or microcoil according to the patients' conditions. After the procedure,the IPA angiographic manifestations,clinical efficacy and complications were evaluated.ResultsThirty-three IPAs were identified as getting involved in the blood supply in the 28 patients. Among those patients,12 had left IPA involved,11 had right IPA involved and the rest 5 had IPAs involved in both sides. The selective IPA angiography showed IPAs had enlargement,with numberous and disordered branches and hypervascularity. IPA-pulmonary artery shunt was found in 22 cases. None of the cases was found extravasation of contrast medium. The hemoptysis reoccurred in 4 patients on the second day,sixth day and 6 months after the first embolization,thus the procedures were performed three times in 1 patient and twice in the other 3 patients. Nine patients had fever as complication,19 patients had chest pain and 5 suffered from mild dyspnea. These complications usually disappeared in 3-7 days after symptomatic treatment.ConclusionIPA embolization is technically feasible and safe,whose complications are likely to be few and self-restrictive.

Tuberculosis,pulmonary; Hemoptysis; Embolization,therapeutic; Inferior phrenic artery; Angiography; Radiography,interventional

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.002

敖国昆

Department of Radiology,the 309th Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing 100091,China

Address Correspondence to: AO Guokun E-mail: aogk309@vip.163.com

解放军总后勤部卫生部科研基金项目（BWS11J028）。

R445.2

2015-05-29

修回日期：2015-09-18

中国医学影像学杂志

2015年 第23卷11期：804-807

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 804-807