妊娠期糖尿病患者不同治疗时机对母婴预后的影响

郑智，吕杰强

（1．温州医科大学温州市第三临床学院，温州市人民医院 妇产科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325027）

·临 床 经 验·

妊娠期糖尿病患者不同治疗时机对母婴预后的影响

郑智1，吕杰强2

（1．温州医科大学温州市第三临床学院，温州市人民医院 妇产科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325027）

目的：研究妊娠期糖尿病患者不同治疗时机对母婴预后的影响，为临床治疗提供参考和借鉴。方法：回顾性分析2013年8月至2014年8月来温州市人民医院就诊的276例妊娠期糖尿病患者，将在孕32周前确诊并予以治疗的患者设为A组，孕32周及以后确诊并予以治疗的患者设为B组，比较2组患者的妊娠结局。结果：A组患者并发症的发生率、A组围生儿的并发症发生率明显低于B组（P＜0.05)；A组新生儿的体质量和胎龄明显优于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05)。结论：妊娠期糖尿病患者的治疗时机关系着母婴的预后，32周之前发现并规范治疗能有效控制并降低母婴不良妊娠结局的发生。

糖尿病；妊娠；治疗时机；母婴结局

近年来，随着经济发展和饮食结构改变，妊娠期糖尿病的发病率有逐年上升的趋势，欧洲、美国妊娠期糖尿病发病率达到5%～8%，部分发展中国家高达15%～20%，我国妊娠期糖尿病的发生率为1%～5%[1]。妊娠期糖尿病是产科比较常见的一种并发症，它是指患者在怀孕之后其耐糖量降低，在患者分娩之后其血糖会逐渐恢复正常，妊娠期糖尿病对母婴的危害极大，会导致孕妇出现各种不良反应，对分娩的结局和胎儿造成极大影响，因此对于妊娠期糖尿病的诊断和治疗就显得十分的重要，目前临床上对于糖尿病的治疗已经有一定的经验，其治疗效果也比较理想，但是由于各种因素，一些患者的就诊时间比较晚，从而贻误了治疗时机，对其预后造成不良影响。现对温州市人民医院276例妊娠期糖尿病患者临床资料进行回顾性分析，探讨妊娠期糖尿病不同治疗时机对母婴预后的影响，报告如下。

1资料和方法

1.1 一般资料 收集2013年8月至2014年8月来温州市人民医院进行产检并分娩，并于产后6～12周复查75 g糖耐量试验的276例妊娠期糖尿病患者的临床资料，将在孕32周前确诊并予以治疗的138例患者设为A组，将在孕32周及以后确诊并予以治疗的138例患者设为B组，2组患者在年龄、文化程度、孕周、产次、身高、孕前体质量上差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组孕妇一般资料的比较（n=138，）

表1 2组孕妇一般资料的比较（n=138，）

组别年龄（岁）接受教育时间（年）孕周（周）产次（次）身高（cm）孕前体质量（kg）A组32.5±2.111.3±2.828.4±3.22.1±0.3159.4±4.258.2±6.8 B组33.5±4.111.5±3.233.2±4.21.1±0.2158.6±4.358.4±6.1

1.2 诊断标准 应用新妊娠期糖尿病诊断标准对所有孕妇进行诊断。排除孕前糖尿病的孕妇于妊娠24～28周行75 g葡萄糖耐量试验，正常饮食在3 d以上，试验前禁食8～12 h，当天清晨空腹抽取静脉血后将葡萄糖75 g溶于300 mL水中口服，5 min内喝完，服第一口开始计时，分别抽取服糖后1、2 h的静脉血糖。根据国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）标准，葡萄糖耐量试验界值为空腹5.1 mmol/L，1 h 10.0 mmol/L，2 h 8.5 mmol/L，1项及以上血糖异常者诊断为妊娠期糖尿病[2]。

1.3 方法 2组患者确诊后均给予临床常规处理，包括给予患者饮食指导、运动指导、药物治疗等，让患者的血糖控制在正常范围内，具体操作方法如下：①饮食指导：饮食控制的原则是既能满足母亲和胎儿的生理需要避免产生饥饿性酮症，又能适当限制碳水化合物摄入，不致于发生餐后高血糖。由营养师进行营养咨询，结合孕妇体质量、血糖、孕周、孕期活动量等制定个体化膳食计划。将患者每日摄入的热量控制在7 530～10 040 kJ的范围内，3次正餐的热量分别为早餐占10%、午餐占30%、晚餐占30%，热量来源主要以碳水化合物（占55%）、蛋白质（占25%）和脂肪（占20%）为主。正餐同时辅佐每日3次点心，热量摄入均为10%[3]。②运动指导：指导患者进行适当的有氧运动，可以提高胰岛素受体对胰岛素的敏感性，促进代谢，提高机体的功能。应选择能适合孕妇锻炼又不会引起宫缩及胎心变化的运动，如上肢运动、步行、做广播操、做孕妇体操、游泳等，运动强度要遵循个体化和由轻到中循序渐进的原则。中等强度的运动步行速度为2．25 km/h，心率每分钟增加9次；另一种标准为步行5～10 min后微微出汗，此时可以进行交谈，感觉不费力，若不能进行对话，表明运动强度过高[4]。做广播操时每次不要太累，以微微出汗为宜。做孕妇体操和游泳时以不感觉疲劳为宜，运动时间和频率为每周进行3～5次，每次30 min[5]。2005年第五届妊娠期糖尿病国际研讨会推荐妊娠期糖尿病患者每天运动30 min，建议每餐后轻快散步或做手臂运动至少10 min作为运动目标[6]。③药物治疗：如果患者在经过饮食控制和运动指导之后其血糖水平仍然比较高，则在患者餐后予以胰岛素注射，注射量根据孕妇的具体情况进行调整。控制孕妇血糖在理想范围，理想血糖的控制标准为空腹血糖＜5.3 mmol/L，餐后血糖＜6.7 mmol/L。

1.4 观察指标 观察2组患者的妊娠期高血压疾病、早产、感染、羊水过多及胎膜早破的发生情况；2组围生儿的巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症发生情况及围生儿的胎龄和体质量情况。比较2组的母婴妊娠结局。

1.5 统计学处理方法 初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，利用SPSS 17.0软件对上述数据进行统计分析。2组患者的一般资料以表示，采用t检验，2组间计数资料比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的并发症发生情况 A组和B组妊娠期糖尿病患者在不同时机进行治疗后，A组患者的妊娠期高血压疾病、早产、感染、羊水过多及胎膜早破的发生率均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.2 2组围生儿并发症的发生情况 A组围生儿的巨大儿、新生儿低血糖及高胆红素血症的发生率均低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表3。2.3 2组围生儿的胎龄和体质量 A组的新生儿胎龄为（38.8±3.6）周，大于B组的（37.2±2.1）周，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A组的新生儿体质量为（3 411±463）g，低于B组的（3 697±448 g），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者并发症的发生情况（n=138，n/%）

表3 2组围生儿并发症的发生情况（n=138，n/%）

3 讨论

妊娠期糖尿病是妇产科比较常见的一种并发症，由于母体在怀孕时期会增加对葡萄糖的需求，但怀孕之后胎盘释放多种抗胰岛素物质，使孕妇出现胰岛素抵抗和分泌不充分，导致其糖耐量下降，所以很容易发生妊娠期糖尿病，尤其是在妊娠期后期的时候发生率更高[7]。妊娠期糖尿病是一种严重危害母儿健康的疾病。对母体而言，由于血糖升高导致全身小血管内皮细胞增殖及管腔变狭窄，周围血管阻力增加，极易并发妊娠期高血压疾病；孕妇羊水中血糖升高形成高渗环境促使胎儿排尿增加，因此妊娠期糖尿病患者往往羊水过多，而羊水过多又增加胎膜早破、早产风险；母体血糖高，但体内胰岛素缺乏，葡萄糖利用不足，易引起酮症酸中毒、感染、产后出血等。对围生儿而言，母体高血糖可通过胎盘到达胎儿体内，刺激胎儿胰岛β细胞增生，产生大量胰岛素，导致胎儿的代谢发生异常，使胎儿畸形、死胎、巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症、呼吸窘迫综合征等风险大大增加。

在孕24～28周由于胎盘分泌的各种抗胰岛素激素快速升高，使胰岛素敏感性下降而抗胰岛素作用增加，激素作用于孕32～34周达到高峰，并持续至妊娠末期，所以理想的血糖筛查时间应为孕24～28周，便于早期发现及治疗，且敏感性较高，可达90%[8]。降低母婴并发症的发生率和减少围生儿的病死率的关键在于能否及早对糖尿病进行诊断和治疗[9]。但由于妊娠期糖尿病多发病于妊娠中期，初始症状不明显，有些孕妇由于各种原因就诊较晚，等到妊娠末期或分娩时才发现，已对母亲和胎儿造成了较大的损害，失去了最佳的治疗时机。有多位学者和临床医生研究指出，32周后确诊并治疗的妊娠期糖尿病患者其母儿并发症发生率明显高于32周之前确诊并治疗的患者。本次研究结果也显示，A组和B组患者的治疗时机不同（以32周为界），其母婴妊娠结局也不同。在妊娠32周以前确诊和规范治疗的A组糖尿病患者的妊娠期高血压疾病、早产、感染、羊水过多及胎膜早破的发生率明显低于B组患者，A组的围生儿并发症的发生情况和胎龄、体质量也明显优于B组，这也充分说明了早期诊断、早期治疗可以大大降低妊娠期糖尿病对母婴的不良影响，改善母婴预后。而减少母婴并发症的根本措施在于严密监测和控制血糖水平[10]。妊娠期糖尿病的治疗主要包括饮食控制、加强运动及胰岛素治疗。控制患者的饮食再结合运动，是控制血糖的最基本的方法，在营养师指导下制定个体化餐单，建立合理的饮食结构，少食多餐，避免摄入高热量和脂肪过高的食物，适量补充维生素、钙、铁，结合运动可以促进代谢。对经过饮食控制和运动疗法后血糖控制仍不满意者，及时加用外源性胰岛素治疗。综上所述，妊娠期糖尿病患者的治疗时机关系着母婴的预后，32周之前发现并进行规范治疗能有效控制并降低母婴不良妊娠结局的发生。孕妇应该定期进行孕期检查，在确诊之后应该尽早进行治疗，及时治疗可以明显降低母婴不良并发症的发生率，改善围生儿结局，保证母婴的安全和健康。

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（本文编辑：胡苗苗）

Effects of different treatment opportunities of patients with gestational diabetes mellitus on maternal and

neonatal outcomes ZHENG Zhi1, LV Jieqiang2. 1.Department of Obstetrics and Gynecology, the Third Clinical College of Wenzhou Medical University, Wenzhou People’s Hospital, Wenzhou, 325000; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To explore the effects on maternal and infant outcomes of different treatment opportunities of patients with gestational diabetes mellitus and provide references for clinical treatments. Methods: From August 2013 to August 2014, 276 cases of patients with gestational diabetes mellitus in Wenzhou People’s Hospital were analyzed retrospectively. Patients diagnosed and treated before 32 pregnancy weeks were set as group A, while the rest patients confirmed and treated at 32 pregnancy weeks and later were enrolled into group B. The patients’ pregnancy outcomes were compared between two groups. Results: The occurrences of patients’and perinatals’ complications in group A were much lower than group B (P＜0.05); the neonatal body masses and gestational ages in group A were significantly better than those in group B, the differences are statistically significant (P＜0.05). Conclusion: For patients with gestational diabetics mellitus, maternal and neonatal outcomes are related to the treatment opportunities, and detection before 32 pregnancy weeks and standardized treatment can effectively control and reduce the occurrences of adverse maternal and infant pregnancy outcomes.

diabetes; pregnancy; treatment opportunity; maternal and neonatal outcomes

R714.256

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.08.013

2014-11-07

郑智（1984-），女，浙江温州人，主治医师，在职硕士生。

吕杰强，主任医师，教授，硕士生导师，Email：jie qianglu@126.com。