闭合性跟腱撕裂磁共振诊断研究

张 超，钟 心，穆学涛，董玉茹，马 毅，王 宏

闭合性跟腱撕裂磁共振诊断研究

张 超，钟 心，穆学涛，董玉茹，马 毅，王 宏

目的：探讨磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对闭合性跟腱撕裂的诊断价值。方法：采用SIEMENS公司1.5T Maestro Class MRI扫描仪，对15例经手术证实的闭合性跟腱撕裂伤患者进行常规扫描，将影像学表现与手术结果进行对比。结果：15例均为闭合性跟腱撕裂，其中4例为不完全性撕裂，11例为完全性撕裂。MRI能够清晰显示闭合性完全性或不完全性跟腱撕裂的形态及信号的变化，并与术后结果相符。结论：MRI能够对跟腱撕裂的部位、程度作出准确的诊断，为临床提供更加丰富的信息。

磁共振成像；跟腱；撕裂

0 引言

跟腱是人体肌腱中最常发生撕裂的肌腱[1-3]。跟腱撕裂常见于中年运动员，发生率约为0.18‰，并且有逐年增加的趋势[1，4]。单纯依靠临床检查不能达到满意的诊断结果。跟腱的撕裂严重影响运动功能[3，5]。早期治疗往往能取得较好的结果，而延误治疗预后较差[6]。所以，对跟腱撕裂进行早期的、准确的诊断尤为重要。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）因安全、无辐射，具有较高的软组织分辨率，可以进行多个序列、任意平面成像，能够清晰显示跟腱损伤的部位及程度，为临床提供重要的信息。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2013年3月至2014年4月我院经手术后与临床诊断为跟腱撕裂的患者15例，均行手术治疗。其中男12例，女3例，年龄33～78岁，平均年龄42岁。15例患者均有跟腱外伤史，且全部为闭合性跟腱损伤，右侧13例，左侧2例，病程1 d至3个月不等。主要临床表现为踝关节疼痛、肿胀、功能障碍、跖屈受限。

1.2 扫描方法

扫描仪器为SIEMENS公司1.5T Maestro Class超导型磁共振扫描仪，使用柔性表面线圈。常规采用T1WI+FS-T2WI序列，扫描断面包括矢状面、横断面。扫描参数：（1）矢状面FS-T2WI：重复时间（repetition time，TR）4000 ms，回波时间（echo time，TE）81ms，层厚3mm，层间距0.6mm，视野（fieldofview，FOV）180mm× 180 mm，采集矩阵320×160，激励次数2；（2）矢状面T1WI：TR450ms，TE 13 ms，层厚3 mm，层间距0.6 mm，FOV180mm×180mm，采集矩阵256×220，激励次数1；（3）横断面FS-T2WI：TR 3 660 ms，TE 87 ms，层厚3 mm，层间距0.6 mm，FOV 180 mm×180 mm，采集矩阵320×192，激励次数2。

1.3 图像分析与评价

所有图像均有3名副主任医师职称以上的MRI医师进行分析评价，且评价结果为至少2名医师意见一致。评价标准：（1）不完全撕裂：跟腱走行尚连续，局部增粗，FS-T2WI见跟腱内条样高信号，但仍可见连续的跟腱低信号纤维束存在；（2）完全撕裂：跟腱走形迂曲、中断，断端分离，FS-T2WI见撕裂处跟腱纤维束低信号消失。

2 结果

2.1 跟腱撕裂的位置

14例位于跟骨结节上4.0～7.2 cm，平均5.8 cm，1例紧贴于跟骨结节上方。

2.2 跟腱撕裂的程度

15例均为闭合性跟腱撕裂，其中4例为不完全性撕裂，11例为完全性撕裂。

2.3 跟腱撕裂形态学改变

2.3.1 跟腱完全撕裂

矢状面显示跟腱走行迂曲、挛缩，局部增粗，边界毛糙与周围软组织分界不清，横断面显示跟腱增粗。

2.3.2 跟腱不完全撕裂

矢状面跟腱完整部分连续，其中3例损伤处不规则增粗，与周围软组织分界不清；1例损伤处略有增粗，与周围软组织分界尚清。

2.4 跟腱撕裂的MRI信号改变

2.4.1 跟腱完全撕裂

矢状面及横断面见跟腱走行区撕裂处完全由片状长T1长T2信号组织替代，未见低信号纤维束走形。

2.4.2 跟腱不完全撕裂

矢状面显示跟腱撕裂处见不规则片状等长T1长T2信号影，仍能见到部分低信号跟腱纤维束走形。横断面显示跟腱内多发点状、片状长T2信号影。

2.5 跟腱周围组织伴随改变

15例跟腱周围软组织均可见肿胀，软组织内见不规则片状异常长T1长T2信号影。15例跟腱撕裂者，3例跟腱周围见环形积液，7例跟腱周围见半环形积液，5例跟腱周围见条、片状积液。

2.6 与手术结果对比

本组15例患者手术可见跟腱完全或不完全断裂，断端分离、回缩，呈马尾状改变，腱膜水肿，周围软组织有不同程度损伤。术后11例完全撕裂，4例不完全撕裂。MRI检查结果与术后结果一致（如图1、2所示）。

图1 跟腱完全撕裂MR图（男性，33岁）

图2 跟腱不完全撕裂MR图（男性，68岁）

3 讨论

3.1 正常跟腱解剖

跟腱长约15 cm，是人体最粗大的肌腱，由小腿三头肌（比目鱼肌、腓肠肌）肌腱在足跟上方约15 cm处融合形成，厚度为5～10 mm，肌腱由上向下逐渐增厚、变窄呈扁带状，宽径明显大于前后径，止点正位于皮下，附着于跟骨后缘[5]。跟腱分为3个部分：上段为跟腱肌肉结合部，中段为跟腱，下段为跟腱跟骨结合部。跟腱的主要功能是站立时固定踝关节，防止身体前倾，同时对负重、奔跑和跳跃等动作起重要作用。跟腱无腱鞘，由平行致密的胶原纤维束构成，血供较少。正常跟腱在MRI各个序列中均表现为均匀低信号，在矢状面呈条带样结构，走形规则，边缘光整。在横断面跟腱前缘平直或浅凹状，后缘呈略凸的半弧形结构，宽径大于前后径。

3.2 跟腱撕裂原因

跟腱病变常见于运动人群，作为人体最大的肌腱，跟腱在跑步、跳高以及突然的加速或减速运动中经受重复性的牵拉动作，因此跟腱容易发生撕裂和退行性改变。Kujala等[7]进行11 a的随访发现，跑步者跟腱损伤比非跑步者高达近5倍。撕裂发生频率最高的位置在跟骨肌腱附着点上6 cm[8]。国外学者对尸体的研究发现，跟骨附着点上方2～6 cm处有一乏血供区域，认为是造成跟腱容易发生慢性炎症与撕裂的主要因素[9]，然而活体研究却没有得到证实。而直接的力量测试显示，在跑步过程中跟腱承受的力量高达身体重量的12.5倍，这或许是跟腱损伤率高的重要因素[10]。高血脂、黄色瘤或类风湿关节炎等疾病患者，跟腱在并非严重的外力下发生撕裂[11]，是因为跟腱周围局部使用皮质类固醇药物也可以造成跟腱的撕裂[12]。

3.3 跟腱撕裂MRI诊断

影像学检查更能直观地显示病变的部位与程度，目前跟腱影像学检查方法常用的为MRI与超声检查。利用1.5T高场强磁共振仪，使用柔性表面线圈得到较相控阵线圈更加清晰的图像。Khan等[13]对于跟腱病变的双盲对比研究发现，超声与MRI有相似的特异性，但是MRI的敏感性要高于超声（95%VS 80%）。MRI更有助于跟腱损伤的整体评估以及术后计划实施[14]。MRI能够显示跟腱整个运动单元，包括跟腱、跟骨、跟腱附着点及跟腱周围组织，而且安全、无创，软组织分辨率高，可以多个序列的、任意平面的成像，能够作出明确诊断[15]。跟腱撕裂信号的改变因病变发生的时期不同而有所差异。在撕裂的急性期，一般为伤后48 h以内，表现为短T1长T2信号；慢性期超过7 d，表现为略短T1长T2信号；在FST2WI均呈高信号。本研究11例完全性跟腱撕裂均为运动中受伤，MRI矢状面表现为跟腱连续性完全中断，跟腱挛缩、走行迂曲，跟腱呈混杂短T1长T2高信号，T2脂肪抑制序列呈高信号，跟腱增粗在横断面呈圆形改变，与周围组织分界不清，跟腱内可见斑片状、条状高信号影，在跟腱完全断裂处，跟腱纤维束信号消失，完全由高信号充填；横断面亦可明确显示在跟腱完全撕裂处，低信号跟腱纤维束完全由长T1长T2信号组织替代，跟腱周围软组织内见不规则片状长T1长T2信号影，踝关节腔内见少量积液。4例不完全断裂患者，2例外伤所致，另2例非外伤性撕裂伤。矢状面见撕裂跟腱不规则增粗，跟腱内见不规则片状等长T1长T2信号影，部分跟腱低信号纤维束仍走形连续。在横断面见低信号跟腱内多发点状、片状长高信号影。无论是完全性还是不完全性的闭合性跟腱撕裂伤，跟腱周围均可见不同程度的积液存在，横断面显示为环形、半环形或片状长T1长T2信号，积液的形态变化跟损伤的程度以及损伤的时间相关。急性完全性跟腱损伤者积液程度较明显，慢性期不完全性撕裂积液相对较少。

3.4 跟腱撕裂的治疗

跟腱撕裂的治疗方式有保守治疗与手术治疗。跟腱撕裂程度较轻者，往往选择保守治疗，主要是减轻负重与处理疼痛。完全性跟腱撕裂或程度较重的部分撕裂往往选择手术治疗，本研究中15例撕裂患者均行手术治疗，手术效果也较为满意。但是对于跟腱撕裂非手术或手术治疗后的长期效果也持有相反的观点。虽然手术被认为是金标准，而2例随机对照试验显示，对于完全性跟腱撕裂的患者采取手术治疗与固定法保守治疗的对比发现，1 a后的功能恢复的差异性没有统计学意义[9，16]。McMahon等[17]对于6例随机对照临床试验的meta分析表明，微创手术和传统的手术相比较，微创手术感染更小且患者容易接受，术后恢复结果差异性没有统计学意义。跟腱撕裂伤的非手术治疗，患者早期加强功能锻炼情况下也能达到较为满意的效果[18]。早期的完全性跟腱撕裂伤，无论是手术与非手术的治疗都能够取得较好的结果。

4 结语

MRI扫描安全、无创，能直观、全面显示跟腱撕裂的部位与程度，对跟腱撕裂的诊断有重要价值，为临床准确诊断及早期治疗提供重要信息。

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（收稿：2014-09-19 修回：2014-12-25）

MRI diagnosis of closed ruptures of achilles tendon

ZHANG Chao1,2,ZHONG Xin1,MU Xue-tao1,DONG Yu-ru1,MA Yi1,WANG Hong1
（1.Department of MRI,General Hospital of CAPF,Beijing 100039,China; 2.Graduate School of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221004,Jiangsu Province,China）

ObjectiveTo investigate the value of MRI for the diagnosis of achilles tendon closed rupture.Methods1.5T Maestro Class MRI scanner was used for the conventional scanning of 15 patients confirmed with achilles tendon closed ruptures by operation,and then the findings by imaging were compared with those by operation.ResultsThe 15 patients proved with achilles tendon closed rupture,including 4 cases of incomplete rupture and 11 cases of complete rupture. MRI could display clearly the changes in morphology and signal of incomplete or complete closed ruptures of Achilles tendon,and the results were consistent with those by operation.ConclusionMRI can make an accurate display of the location and extent of achilles tendon rupture.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（9）：75-77]

magnetic resonance imaging;achilles tendon;rupture

R318；R445.2

A

1003-8868（2015）09-0075-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.09.075

发改办高技基金——重大灾害医学救援卫星综合应用服务示范基金（[2013]2140）

张 超（1981—），男，研究方向为磁共振诊断，E-mail：13776773913 @163.com。

100039北京，武警总医院磁共振科（张 超，钟 心，穆学涛，董玉茹，马 毅，王 宏）；221004江苏徐州，徐州医学院研究生学院（张超）

王 宏，E-mail：wanghongmri@sina.com