城乡居民医疗保险定点医疗机构不规范行为监管对策研究

吴丽茗 吴玲

贵州省兴仁县医疗保险管理中心，贵州兴仁562300

城乡居民医疗保险定点医疗机构不规范行为监管对策研究

吴丽茗 吴玲

贵州省兴仁县医疗保险管理中心，贵州兴仁562300

目的探讨城乡居民医疗保险定点医疗机构不规范行为监管对策情况。方法分析该县2011年12月—2013年12月个城乡居民医疗保险定点医疗机构40个，依据是否针对性实施不规范行为监管进行临床分组，对照组为常规监管组20个，观察组为针对性不规范行为监管组20个。结果观察组定点医疗机构不规范行为发生率和患者满意度均优于对照组，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差异有统计学意义。结论针对性的分析城乡居民医疗保险定点医疗机构不规范行为，采取有效的监管对策可以提高医疗资源的使用效率，降低不规范行为的发生率，值得推广应用。

城乡居民医疗保险；定点医疗机构；不规范行为；监管；对策

医疗保险是针对患者就诊后所发生的医疗费用进行补偿的一种保险，其主要是以多方合作筹资的方式，是由政府组织、引导、支持，群众自愿参加，通过个人、集体和政府多方筹资建立的医疗保险基金[1]。当被保险人患病之后，在定点医疗机构诊疗所发生的医疗费用，通过医疗保险经办机构按照相关医保政策给予一定的经济补偿[2]。该研究于2011年12月—2013年12月通过对城乡居民医疗保险定点医疗机构不规范行为进行分析，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽样的方法，选取该县个城乡居民医疗保险定点医疗机构40个，共计2000份案例，依据是否针对性实施不规范行为监管进行临床分组，对照组为常规监管组20个，观察组为针对性不规范行为监管组20个，两组定点医疗机构的规模、区域等一般资料无明显差异，提示研究结果的差异有可比性。

1.2 方法

对照组针对城乡居民医疗保险定点医疗机构进行常规性监管，包括常规性监管报表管理，保障报表数据的真实、准确、完整和及时，根据有关法律法规的规定进行管理。观察组在常规监管的基础上，针对不规范行为进行监管：建立管理和服务相分离的体制；进行收入的总量控制，在机制上有效的提高自我约束的能力；改变费用的支付方式；提高城乡居民医疗保险定点医疗机构不规范行为处罚力度，进行多个部门参与的联合执法。

1.3 观察指标

观察定点医疗机构不规范行为发生率和患者满意度情况。

1.4 统计方法

采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，针对该研究中的计数资料通过卡方检验分析，P<0.05，差异有统计学意义。

2 结果

观察组定点医疗机构不规范行为发生率和患者满意度均优于对照组，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差异有统计学意义。

表1 两组患者医患关系调查情况[n（%）]

3 讨论

医疗保险作为补偿疾病引起的医疗费用的一种保险形式，其在我国创建于20世纪50年代，参保制度主要包括国家公务人员公费医疗制度、企业职工劳保医疗制度和农村合作医疗制度[2]。医疗保险经办机构主要是指在医疗保险活动的过程中承办医疗保险费用的筹集、管理和支付的医疗保险业务机构和组织[3]。医疗保险经办机构是医疗保险资金的控制者，同时也是医疗保险活动的监督管理者[4]。医疗保险经办结构对医疗服务提供者和被保险人进行有效的监督和管理，从而减少不规范行为的发生，保证医疗保险基金的正常应用和收支平衡。该研究通过分析定点医疗机构不规范行为：用药不合理、不规范：主要是针对患者开大额处方，超过目录以外进行使用药物，选择没有必要的贵重药物，不能合理的配伍用药，抗生素和激素滥用，使用无明确疗效的药物。不合理化验与仪器检查：医务人员可能存在利用为患者检查病因的条件，过多的进行大型物理检查，造成患者检查费用昂贵。没有或不遵循操作规程：医务人员没有规范的诊疗程序或者是医务人员没有按照诊疗规范进行诊疗，发生了过多的患者未知的医疗费用[5-6]。不坚持出入院标准：一些违反入院标准的住院患者占用了过多的医疗资源，造成了医疗资源的巨大浪费。提高复诊率和重复住院率：有些定点医疗机构利用供需双方信息的不透明性，引起患者分诊率较差和重复住院率均高。推诿重危病人或人为分解住院：对于危重患者、费用较大的患者留在本院治疗，当危重患者的医疗费用达到定额标准之后就将患者劝离出院，不考虑患者的病情是否好转、药物是否合理，只是一味的参照定额标准对患者所产生的医疗费用为依据，偏离了医务人员的医德和职业操守。或者是在患者没有离开医院的情况下，办理出院，然后再办住院的手续，进而过得下次住院的定额，进而弥补住院定额不足，通过差额获取合作医疗基金。医疗服务收费中的不规范行为：主要包括不能按照国家物价标准，重复收费或者违反规定自理收费项目和收费标准，有医嘱无服务、无医嘱计费、不按照医嘱提供的服务进行收费。不能按照规定的明码进行标价，不提供收费的公示清单，对国家的定价药品进行擅自抬高或者超过规定收取药费等。针对上述城乡居民医疗保险定点医疗机构存在的不规范行为采取有效的监管对策：首先明确监管主体、监管对象，建立有效的地方监督链。建立管理和服务相分离的体制：将合作医疗经办机构和定点医疗机构中分离出来，公开考核招聘医疗经办机构人员，有条件的可以进行异地委派、垂直管理体系。进行收入的总量控制，在机制上有效的提高自我约束的能力：针对定点医疗机构采用直接约束的手段，应加强定点医疗机构的自我约束行为，通过医疗机构总量收入的控制，促使定点医疗机构有效的控制成本，达到自我约束的目的。改变费用的支付方式：有效的促进定点医疗机构约束自己的行为，自觉的控制成本。医疗机构要公布患者就诊过程中的医疗费用明细，每天对医疗费用、医嘱和检验的清单进行核对，促使患者可以明白以里医疗费用的产生和去向，消除患者对于医疗费用的疑惑，赢得患者对于医疗服务的信任。综上所述，针对性的分析城乡居民医疗保险定点医疗机构不规范行为，采取有效的监管对策可以提高医疗资源的使用效率，降低不规范行为的发生率，值得推广应用。

[1]何林生，阙俊忠.医疗保险基金省级统筹运行机制初探[J].中共福建省委党校学报，2011(12):68-74.

[2]李建梅，罗永兴.医保监管与支付制度改革联动-基于上海市的实践[J].中国医疗保险，2012(10):38-40.

[3]马晓静，胡翔.我国定点医疗机构医疗保险相关违规行为及其监管研究[J].中国医院管理，2011，1（3）：38-41.

[4]李秀丽，王莉辉.温江医保管理引入第三方测评[J].中国医疗保险,2011,1（10）：72.

[5]邓大松，杨红燕.新型农村合作医疗利益相关主体行为分析[J].中国卫生经济，2004，23(8)：14-16.

[6]陈定伟,曹艳林.美国、德国医疗保险服务协议相关法律问题及对中国的启示[J].中国医院，2012,1（16）：18-22.

R197

A

1672-5654（2015）01（a）-0008-02

2014-02-02）

吴丽茗（1966-），女，贵州省黔西南州兴仁县人，大专，主管护师，研究方向：医疗保险报销速度缓慢成因与处理措施，医疗机构不规范行为管理对策。

吴玲（1965-），女，副主任护师，现任贵州省黔西南州医院消化内科护士长。