腰大池引流治疗脊髓空洞症术后皮下囊性积液的效果

尹乾坤，李俭普，郝志勇，姚庆东，郭志华

濮阳市人民医院神经外科，河南 濮阳 457000

脊髓空洞症病因尚不清楚，多合并有寰枕畸形［1］。临床表现呈多样性，如患者临床出现颈痛、节段性感觉障碍、肌无力、肌萎缩，病情往往进行性加重［2］，多数需要手术治疗。后颅窝减压+小脑扁桃体下疝切除+粘连松解术是治疗脊髓空洞症的一种简单，可靠，高效的方法［3-4］。研究该术式术后并发症的治疗，以便为患者选择更为有利的治疗方案显得尤为重要。该文选取我院2010年7月～2014年7月采用该术式治疗113例脊髓空洞症，其中对28例并发皮下囊性积液的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年7月～2014年7月脊髓空洞症术后出现皮下囊性积液患者28例，其中男6例，女22例，年龄在44～67（52.6±4.6）岁。其中19例患者住院期间行腰穿置管腰大池引流脑脊液及枕部加压包扎治疗，9例行多次腰穿及枕部加压包扎治疗进行对照。行腰穿置管腰大池引流平均时间为3～11（7.8±4.2）d。两组患者均行后颅窝减压+小脑扁桃体下疝切除+粘连松解术，术后经颅颈区CT及MRI检查发现皮下积液。治疗组19例，男3例，女16例，年龄53.8+7.1岁；对照组9例，男2例，女7例，年龄51.2±7.0岁。两组的性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

取患者侧卧位，头及双下肢屈曲，选取腰3～4或腰4～5椎间隙，局麻下成功后，用腰椎穿刺针穿刺，见脑脊液流出后，经腰穿针置入导管（2012年前采用一次性麻醉包内塑料导管，2012年后采用一次性腰大池引流器内硅胶导管），确认有脑脊液流出后妥善固定，将引流管用宽胶布固定在背部皮肤，引流管接三通开关，连接于无菌引流装置，将引流瓶保持与肩同高水平。根据引流速度和引流量适时调整引流瓶高度，引流量100～200 mL/d，持续引流10 d。

1.3 注意事项

放置腰穿置管前后应注意：（1）术前行颅颈区MRI检查了解积液情况［5］；（2）引流期间定时检查脑脊液常规、生化；（3）引流期间应用抗生素预防感染；（4）枕部适度加压包扎；（5）引流时间不超过2周［6］。

1.4 影像学检查

颅颈区彩超、CT及MRI确诊为皮下积液。其中小型（直径<10 mm）15例，中型（直径10～20 mm）7例，大型（直径20～30 mm）4例，巨大型（直径>30 mm）2例。

1.5 评价指标

观察两组的每日脑脊液引流量、头痛持续时间、住院时间及并发症的发生情况。治愈率判断以患者临床症状消失，脑脊液常规生化正常，颅颈区MRI检查示皮下积液消失为准。

1.6 统计学处理采用SPSS

19.0软件进行数据与资料的分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。计数资料进行x2检验，以P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

治疗组引流脑脊液明显多于对照组，差别有显著性（P<0.01）。治疗组头痛时间及皮下积液消失时间均短于对照组（P<0.01）。对照组1例患者经多次腰穿无效，2周后改为腰穿置管治愈。两组治疗效果对比（表1）；两组并发症比较差异无统计学意义（表2）。

表1 28例患者的治疗效果对比表

表2 两组患者并发症比较

3 讨论

对于脊髓空洞症发病机制学者们持有不同意见。因其常合并寰枕畸形[1]，通常采用小骨窗后颅窝减压+小脑扁桃体下疝切除+粘连松解术进行治疗［3-4］。该术式出现皮下囊性积液原因分析：（1）后颅减压术术中需要剥离枕部肌群，咬除枕骨鳞部，去除颅骨后硬膜内外存在压力差，为脑脊液外溢提供了动力；（2）因术毕枕部肌肉缝合不严留有间隙，脑脊液可从硬膜缝合不严及硬膜针眼处溢出，形成皮下积液，枕部皮下积液分解产物是术后反复发热及增加颅内感染的重要原因［7］；（3）由于枕外隆部皮肤薄弱血供相对差，拔除引流管时引流管口周围坏死组织清创不彻底，亦是形成脑脊液漏另外原因；（4）术中人工硬脑膜植入及过多明胶海绵及止血纱布放置，局部粘连［8］；（5）年老体弱的患者。

腰大池置管持续外引流可持续均匀地引流出脑脊液［9］，有效降低颅内压，减少脱水药物的用量，从而避免电解质紊乱和血管损伤，减少蛛网膜粘连，减轻脑水肿反应，避免致痫灶形成［10］。腰大池引流可缓慢降低颅内压，提高脑灌注压，改善和促进脑功能的恢复［11］。腰大池置管创伤小，操作简单，且不易引起颅内感染，同时又避免反复腰穿给患者带来痛苦。本文的比较结果显示：腰大池置管持续外引流引流量明显多于对照组，患者的头痛持续时间、脑脊液消失时间、住院时间均明显低于对照组。腰大池置管持续外引流组出现皮下积液高于对照组，可能由于脑脊液引流过快及过多造成，建议置管第1～2天引流脑脊液50～60 ml为宜，同时抬高引流瓶，高于双耳水平70 cmH2O。

治疗脊髓空洞症及应用腰大池置管脑脊液外引流术治疗脊髓空洞症术后皮下囊性积液的体会：（1）手术切开皮肤时枕外粗隆预留菱形肌肉便于术毕缝合肌肉以减少死腔形成，术中应用小骨创（2.0 cm×3.0 cm）以缓解去除颅骨后硬膜内外存在压力差，术后缝合硬膜时应用自体筋膜或生物膜严密缝合；（2）出现皮下积液后勿急于行开颅手术修补硬膜术，应早期行腰穿置管引流脑脊液治疗。同时腰大池引流可避免脑脊液漏感染及脑干和后组颅神经受压症状；（3）腰大池外引流可减少腰穿次数，避免了频繁操作引发的逆行感染，也便于脑脊液常规及生化检查；（4）便于伤口愈合，避免了长时间枕部加压包扎引起的皮肤坏死；（5）对于颅内感染患者，引流出炎性脑脊液，不仅能迅速减轻脑膜刺激症状，还可减少感染引起的蛛网膜粘连，能更好的控制颅内感染。

总之，行腰大池置管引流脑脊液能有效治疗脊髓空洞症术后皮下囊性积液，应该成为常用的辅助治疗手段，同时避免因置管引流脑积液过多过快导致硬膜下积液的发生。

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