曲马朵超前镇痛对宫外孕腹腔镜手术患者苏醒期的影响

唐帅，王长明

（1.鞍山市妇儿/第五医院麻醉科，辽宁114013；2.辽宁省人民医院麻醉科，辽宁沈阳110016）

曲马朵超前镇痛对宫外孕腹腔镜手术患者苏醒期的影响

唐帅1，王长明2

（1.鞍山市妇儿/第五医院麻醉科，辽宁114013；2.辽宁省人民医院麻醉科，辽宁沈阳110016）

目的观察曲马朵超前镇痛在宫外孕腹腔镜手术中对全身麻醉苏醒期的影响。方法将2013年6月至2014年3月辽宁省鞍山市妇儿/第五医院收治的56例宫外孕腹腔镜手术患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，各28例。观察组患者麻醉诱导后于术前静脉注射曲马朵注射液1 mg/kg，而给予对照组患者等量生理盐水。测量并记录麻醉前（T0，基础值）、拔出喉罩前5 min（T1）、拔出喉罩时（T2）、拔出喉罩后10 min（T3）患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），观察并记录患者术后苏醒时间、T2时躁动评分（RS）、T3时患者疼痛视觉模拟评分（VAS），并观察患者恶心、呕吐等不良反应。结果两组患者T2时RS、T3时VAS比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；T0、T1时MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3时MAP、HR比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者T2、T3时MAP、HR与T0时比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在苏醒期均未发生呼吸抑制病例，但各有1例患者出现恶心、呕吐现象。结论曲马朵超前镇痛应用于宫外孕腹腔镜手术安全、有效，并可提高患者苏醒期舒适度，而不延长患者苏醒时间，值得临床推广应用。

曲马朵；妊娠，异位；超前镇痛；恢复期

腹腔镜下异位妊娠输卵管切开取胚术或输卵管切除术是可供宫外孕患者选择的非常合适的微创手术方式。腹腔镜下完成手术具有创伤小、出血少、恢复快、粘连少、方便、快速等优点[1]，是妇产专科医院开展最多的术式之一，深受患者和妇科医生的青睐。因为术中应用气腹，有部分患者伴腹腔内出血，甚至失血性休克，手术更适合在全身麻醉下完成。在解除疾病困扰的同时，让患者舒适地度过苏醒期是麻醉医生关注的焦点。非阿片类中枢镇痛药物——曲马朵是一种有效的抗寒战药物，并具有抑制全身麻醉患者苏醒躁动的作用。本研究旨在观察曲马朵超前镇痛在全身麻醉中的应用对患者苏醒期的影响，对辽宁省鞍山市妇儿/第五医院收治的56例宫外孕腹腔镜手术患者在手术开皮前应用曲马朵，观察宫外孕患者麻醉苏醒期情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年6月至2014年3月辽宁省鞍山市妇儿/第五医院收治的全身麻醉腹腔镜宫外孕手术患者56例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄20～35岁，体质量45～70 kg。按随机数字表法分为曲马朵超前镇痛组（观察组）和对照组各28例。排除有肝、肾疾病史，高血压病史，药物滥用史，酗酒史，过敏史，肥胖患者等。入选患者均未发生失血性休克，生命体征平稳。两组患者年龄、体质量、麻醉苏醒时间、手术时间等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别对照组观察组n年龄（岁）体质量（kg）麻醉苏醒时间（min）手术时间（min）28 28 26.8±2.2 27.1±2.5 62.0±3.0 61.0±5.0 7.9±0.5 7.7±0.2 30±3 29±6

1.2 方法

1.2.1 治疗方法56例患者进入手术室后静脉缓慢滴注阿托品（天津金耀氨基酸有限公司，批号：1304042，规格：2 mL：1 mg）0.3 mg，常规连接动态心电监测、无创血压监测和脉搏血氧饱和度（SpO2）监测，建立右上肢外周静脉通道。麻醉诱导依次为静脉注射芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1140419，规格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg、丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，批号：1306185，规格：20 mL∶0.2 g）2 mg/kg、维库溴铵（扬子江药业集团有限公司，批号：13051411，规格：4 mg×1支）0.1 mg/kg，3 min后插入4.0号喉罩[喉罩表面涂抹利多卡因乳膏（北京紫光制药有限公司，批号：20130617，规格：每克含丙胺卡因25 mg、利多卡因25 mg）进行表面麻醉]，连接麻醉机进行间歇正压通气，潮气量（VT）8 mL/kg，呼吸频率（RR）12次/分，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术中采用持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、雷米芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1140619，规格：1 mg×1支）6～8 μg/（kg·h）静脉麻醉，充气腹时将RR调高至14～18次/分，气腹压力为12 mm Hg，维持PETCO2为35～40 mm Hg，手术结束即停止泵注丙泊酚和雷米芬太尼，术毕常规静脉注射0.5 mg阿托品和1 mg新斯的明（山东天福制药厂，批号：130404，规格：2 mL∶1 mg）拮抗肌松。观察组患者于麻醉诱导后手术开始前静脉注射曲马朵（多多药业有限公司，批号：130518211，规格：2 mL∶0.1 g）1 mg/kg（用生理盐水配至2 mL）和静脉注射止吐药——昂丹司琼[齐鲁制药（海南）有限公司，批号：B1B1305003，规格：4 mg×1支]6 mg，对照组则同时间点注射生理盐水2 mL和昂丹司琼6 mg。当患者咳嗽和吞咽反射恢复、呼吸规则且RR10～20次/分、吸空气时5 min SpO2维持在93%以上，且在呼叫患者姓名能睁眼时拔出喉罩。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 相关指标由同1名不知道研究分组的麻醉医生观察并记录以下指标：（1）麻醉前（T0，基础值）、拔出喉罩前5 min（T1）、拔出喉罩时（T2）、拔出喉罩后10min（T3）患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）、SpO2等；（2）患者术后苏醒时间；（3）T2时患者躁动评分（RS）；（4）T3时患者疼痛视觉模拟评分（VAS）。

1.2.2.2 麻醉苏醒时间以停用丙泊酚和雷米芬太尼为计时开始，记录手术结束后呼叫患者，直至患者睁眼，唤之能应的间隔时间。

1.2.2.3 VAS由患者根据疼痛程度选择0～10分的数值：0分为无痛；1～3分为轻微疼痛，能忍受；4～6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为剧烈疼痛，难忍受。

1.2.2.4 RS[2]T2时RS标准：0分为安静、合作；1分为吸痰等刺激时肢体有躁动；2分为无刺激时也有挣扎，但不需要医护人员制动；3分为激烈挣扎，需要多人制动。

1.3 统计学处理应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用配对t检验，组内比较采用重复测量数据的方差分析；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者T2时RS、T3时VAS比较两组患者T2时RS、T3时VAS比较，差异均有统计学意义（t=-38.49、-95.95，P=0.00），见表2。

表2 两组患者T2时RS、T3时VAS比较（±s，分）

表2 两组患者T2时RS、T3时VAS比较（±s，分）

注：-表示无此项。

组别对照组观察组n 5.3±0.4 2.0±0.2 -95.95 0.00 28 28 tP --T2时RST3时VAS 2.4±0.2 0.5±0.1 -38.49 0.00

2.2 两组患者血流动力学变化比较两组患者T2、T3时MAP、HR比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者T2、T3时MAP、HR与T0时比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。两组患者SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。各组均有1例患者发生恶心、呕吐。

表3 两组患者血流动力学变化比较（±s）

表3 两组患者血流动力学变化比较（±s）

注：与同组T0时比较，aP＜0.05；与对照组同时间点比较，bP＜0.05。

组别对照组（n=28）MAP（mm Hg）HR（次/分）观察组（n=28）MAP（mm Hg）HR（次/分）T0T1T2T396.2±1.4 82.6±2.4 93.5±1.1 75.5±1.8 107.3±2.1a89.3±1.4a105.7±1.2a88.0±1.2a97.3±1.7 81.2±2.2 94.2±1.5 74.2±1.5 95.9±1.3b82.7±1.5b96.9±1.5b80.9±1.1b

3 讨论

宫外孕患者多数为年轻患者，相对于老年患者对疼痛更为敏感，而且对手术的恐惧和对未来能否再怀孕的担心使患者处于更加紧张的状态，因此，使宫外孕患者平稳度过苏醒期、预防躁动出现、提高患者拔管期舒适度是对麻醉医生的基本要求。拔管期心血管反应和躁动除与女性性别、年龄、手术种类和术中刺激有关外，腹腔镜气腹也是患者躁动的影响因素之一，不过，腹腔镜下视野开阔，手术精细，减少了纱布等手术材料及器械对盆、腹腔脏器的干扰，是宫外孕手术最佳的术式[3]。本研究采用全凭静脉麻醉避免了应用吸入性麻醉药物引起的躁动对苏醒期的影响[4]，应用喉罩并进行表面麻醉处理，减少了气管插管刺激的干扰[5]，更多地从疼痛的角度讨论该方法的可操作性。雷米芬太尼是直接作用于μ受体阿片类激动剂，因具有快速代谢的特点，在麻醉停止后镇痛效果会迅速消失，导致明显术后疼痛，甚至引起痛觉过敏[6]，因此，需要提前给予足量镇痛药物预防。超前镇痛是在伤害性刺激发生作用之前采取一定措施，防止中枢或外周神经敏感化[7-8]。曲马朵和阿片类药物镇痛机制不完全相同，尽管也与阿片受体结合，目前认为，其抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺水平，从而影响痛觉传递而产生镇痛作用。本研究结果显示，对照组患者苏醒期HR、MAP较麻醉期明显升高，是患者从无痛状态到疼痛状态的表现。而观察组患者未见明显的血流动力学变化，镇痛效果优于对照组；同时，拔出喉罩时观察组患者躁动情况较对照组减少，患者感觉相对舒适，两组患者T2时RS、T3时VAS比较，差异均有统计学意义（t=-38.49、-95.95，P=0.00），表明应用曲马朵的有效性。此外，在苏醒时间上，两组几乎无差别，说明应用曲马朵不延长苏醒期。从不良反应发生情况看，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明应用曲马朵的安全性。曲马朵超前镇痛在普外科手术中的应用也得到了一定的证实[9]。曲马朵的消除半衰期为（6.0±0.8）h，能明显减轻宫外孕手术结束雷米芬太尼停药后的爆发痛，从而减少拔出喉罩时的躁动反应，提高了患者舒适度。超前镇痛能减少麻醉苏醒期创伤及应激导致血流动力学显著变化，进而能有效预防和减少由于血流动力学变化导致的心脑血管并发症的发生。

综上所述，腹腔镜宫外孕手术开皮前静脉注射1mg/kg曲马朵对麻醉苏醒期患者具有超前镇痛作用，有效降低了全身麻醉苏醒期躁动反应，降低了患者拔出喉罩时的心血管反应，并且不延长苏醒时间，提高了患者苏醒期舒适度，尤为适用于相对短小的宫外孕手术，值得临床推广应用。

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Effect of tramadol in application of preemptive analgesia on laparoscopic operation for ectopic pregnancy in the general anesthesia recovery period

Tang Shuai1，Wang Changming2
（1.Department of Anesthesiology，Anshan Municipal Women and Children Hopsital/The Fifth Hospital of Anshan，Anshan，Liaoning 114013，China；2.Department of Anesthesiology，The People′s Hospital of Liaoning Province，Shenyang，Liaoning 110016，China）

ObjectiveTo evaluate the effect of tramadol in application of preemptive analgesia on laparoscopic operation for ectopic pregnancy in the general anesthesia recovery period.MethodsA total of 56 patients with ectopic pregnancy after laparoscopic operation received by Anshan Municipal Women and Children Hopsital/The Fifth Hospital of Anshan in Liaoning province from June 2013 to March 2013 were ramdonly divided into the observation group and the control group，each of 28 cases. The observation group was injected 1 mg/kg tramadol by vein before the operation after induction of anesthesia while the control group with the equivalent normal saline.It was observed the awakening time，VAS scores 10 min after pulling out laryngeal mask，RS scores at the moment of pulling out laryngeal mask，the MAP，HR and SpO2at T0（base value before anesthesia），T1（5 min before pulling out laryngeal mask）and T3（10 min after pulling out laryngeal mask）as well as the other adverse effects such as nausea，vomiting and so on.ResultsIt showed a statistical difference in VAS score at T2and RS score at T3between the two groups（P＜0.05）.There was no significant difference in MAP and HR at the time of T0and T1（P＞0.05）；It showed a statistical difference in MAP and HR at the time of T2and T3between the two groups.MAP and HR at T0were compared with T2and T3in（MAP，HR）in the control group，which showed a significantly statistical difference（P＜0.05）.There was no significant difference in SpO2（P＞0.05）.The complications of respiratory depression in recovery stage weren′t found in the two groups.Only one case in each group occured nausea and vomiting.ConclusionThe applicaiotn of tramadol for preemptive analgesia ectopic pregnancy is effective and safe，which can improve the comfort degree of patients and does not prolong the recovery time，being worthy for expanding in clinic.

Tramadol；Pregnancy，ectopic；Preemptive analgesia；Recovery period

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.009

：A

：1009-5519（2015）04-0506-02

2014-08-08）

唐帅（1982-），男，辽宁鞍山人，主治医师，主要从事临床麻醉工作；E-mail：shuaishuaittt@126.com。