剖宫产与阴道分娩远期并发症的调查研究

王岩 王强 张丹丹

剖宫产与阴道分娩远期并发症的调查研究

王岩 王强 张丹丹

目的 探讨剖宫产术后远期并发症的发生率及相关因素。方法2013年在我院进行体检妇女800人，其中有剖宫产史者326人，阴道分娩者为474人，统计盆腔粘连、腹壁切口子宫内膜异位症、再次妊娠子宫破裂、再次妊娠前置胎盘或胎盘植入、子宫疤痕部位妊娠、子宫切口憩室的发生率。结果 剖宫产组盆腔粘连（慢性盆腔痛）、再次妊娠子宫破裂、再次妊娠前置胎盘或胎盘植入发生率均高于阴道分娩组。结论 剖宫产术后并发症种类繁多，影响较大，我们应该正确衡量剖宫产的实施必要性，合理选择分娩方式。

剖宫产；远期并发症

剖宫产是产科医生处理高危妊娠和解决难产、挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段。但研究发现剖宫产率上升到一定水平后，围生儿病死率不会继续下降，同时与阴道分娩相比，剖宫产术后近期及远期并发症发生率较高。国外报道剖宫产术后总并发症高达28.3％[1]，WHO对亚洲的母儿健康调查显示，在我国剖宫产率高达46.2％，其中无指征剖宫产占11.7％ ，成为世界之最。剖宫产对母体的近期影响各地均有较多的研究，但是剖宫产的远期并发症却缺乏足够的临床关注。我科在2013年妇女体检活动中统计了剖宫产远期并发症的发生率并进行了分析。具体如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年在我院进行两癌普查体检的妇女800人，选择有剖宫产史者326人设为实验组（剖宫产组），阴道分娩者为474人设为对照组（阴道分娩组），剖宫产率为40.75％，调查时间距首次剖宫产术后3个月～5年不等，手术在我院或外院进行，平均时间为术后19.54个月。见表1。

1.2 方法

通过询问病史（是否有慢性盆腔痛，剖宫产后有无再次妊娠，再次妊娠时有无发生子宫切口瘢痕部位妊娠、子宫破裂、前置胎盘，术后有无发生腹壁切口子宫内膜异位症）、妇科检查（子宫附件活动度）、B超（盆腔有无明显粘连，剖宫产瘢痕部位有无憩室）诊断各种剖宫产术后并发症（其中有二次或三次剖宫产史者通过归档病历或外院出院小结描述了解盆腔粘连情况）并统计其发生率。并将部分并发症与阴道分娩者对比。

1.3 统计学方法

2 结果

剖宫产与阴道分娩远期并发症主要如下：盆腔粘连、腹壁切口子宫内膜异位症、再次妊娠子宫破裂、再次妊娠前置胎盘或胎盘植入、子宫疤痕部位妊娠、子宫切口憩室，实验组（剖宫产）远期并发症的发生率均高于对照组（阴道分娩），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

本研究进行两癌普查体检的妇女800人中，剖宫产史者326人设为实验组，阴道分娩者为474人设为对照组，两组间平均年龄、体重、腹部手术史、合并高血压、糖尿病、及其他基础病等基本情况的差异无统计意义（P＞0.05），说明两组间具有可比性。但剖宫产后的远期并发症的发生率高于阴道分娩者，差异有统计意义（P＜0.05），具体分析如下。

3.1 盆腔粘连

盆腔粘连是腹部术后常见的并发症，与感染、异物反应和腹盆腔手术有关[2]。长期研究发现，盆腔粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关，腹膜的炎性反应、异物反应、对腹膜的剥离、缝合等，都可以造成纤维蛋白溶解能力下降，导致粘连。姜翠玲报道[3]2009年1月～2011年12月发生的二次剖宫产的产妇149例，发现其中有74例发生了程度不同的盆腔粘连，发生率达49.66％。本次研究剖宫产术后盆腔粘连发生率为52.15％，且有不少人伴有慢性盆腔痛，至医院就诊往往难以诊断，治疗困难，疗效较差，如此高的发生率必须引起重视。关于剖宫产术式对于盆腔粘连的影响本次调查未做研究。

3.2 子宫内膜异位症

包括腹壁切口子宫内膜异位症和盆腔子宫内膜异位症。临床多见于早产剖宫产、子宫体部剖宫产，是由于剖宫产术时微小子宫内膜碎片种植于腹部切口，继续生长而成。剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是一类较为特殊的内膜异位症，是剖宫产术后远期并发症之一，其发生率为0.03％～0.47％，大多数于剖宫产术后6个月～3年发病[4]，主要表现为腹壁切口发现逐渐增大的包块，一般伴有经期疼痛，较大时需再次手术挖除。

表1 两组临床资料对比情况

表2 两组剖宫产与阴道分娩远期并发症对比

3.3 再次妊娠时子宫破裂

再次妊娠时子宫破裂是剖宫产术后的严重并发症。妊娠晚期或临产后，由于子宫腔内压力增大，可使肌纤维拉长，发生断裂，从而发生子宫破裂。如果患者剖宫产术后瘢痕愈合不良，则更易发生子宫破裂。由于有剖宫产史的妇女再次妊娠的比率呈上升趋势，对于这部分妇女，再次妊娠成为子宫破裂的独立危险因素。特别是某些妇女，不能听从医生劝告，剖宫产术后短期内即再次妊娠，大大增加了在孕期发生子宫破裂的几率，严重危及母儿生命，对我国控制孕产妇死亡率的政策也会产生负面影响。

3.4 再次妊娠时前置胎盘、胎盘植入

剖宫产后子宫内膜有退行性变，有剖宫产史的妇女再次受孕后底蜕膜往往发育不良、血供减少，使胎盘面积扩大，前置胎盘发生率增高。前置胎盘、胎盘植入的发生对妊娠全过程及分娩均可能造成较大影响，可发生孕期反复阴道流血或大出血，分娩后胎盘剥离不全，剥离面大出血等情况。胎盘若附着于原子宫切口瘢痕处则为凶险型前置胎盘，往往伴有胎盘植入，曹秀文报道[5]该院发生1例子宫瘢痕胎盘植入剖宫产术中大出血，十分凶险。本次调查未接触到胎盘植入样本。

3.5 剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠

剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠（CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口瘢痕处，属于剖宫产术后的远期并发症之一[6]。目前认为可能由于剖宫产子宫切口处内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵如果着床在此部位，滋养细胞可直接侵入肌层，造成绒毛植入甚至穿透子宫壁，发生子宫破裂出血。严重者可危及生命。孕早期可出现少量阴道流血，若不能及时发现，在人流或清宫时可发生大量出血甚至腹腔内出血。

3.6 剖宫产子宫切口憩室

子宫切口憩室作为剖宫产术后远期并发症之一，发病率随剖宫产率升高呈逐渐上升趋势[7]。有报道显示1次剖宫产产妇子宫切口憩室发生率为61％（66/108），2次剖宫产产妇为81％（35/43），3次以上剖宫产产妇为100％（11/11）[8]。经阴道B超或宫腔镜基本可以明确诊断子宫切口憩室。明确诊断的患者则可以及时进行手术治疗。本次调查剖宫产子宫切口憩室发生率远远低于国外报道，可能与体检人数多，B超检查对此项目未仔细观察有关。

综上所述，剖宫产术后并发症种类繁多，影响较大，部分对患者的日常生活造成影响，部分甚至危及患者生命，我们应该正确衡量剖宫产的实施必要性，合理选择分娩方式，在临床工作中有着充分的现实意义。

[1]Carter FA，Frampton CM，Mulder RT.Cesarean section and postparturn depression： a review of the evidence examining the link[J].Psychosom Med.，2006，68（2）：321-330.

[2] 高云飞，余艳红.剖宫产近远期并发症及其防治[J].实用妇产科杂志，2011，27（3）：163-165.

[3] 姜翠玲.149例二次剖宫产的临床分析[J].中国医药指南，2012，10（17）：15-16.

[4]周智维，林叶青.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的预防护理措施[J].浙江医学，2013，35（10）：964-965.

[5]曹秀文.子宫瘢痕处胎盘植入剖宫产术中大出血1例[J].中国实用医药，2011，6（31）：192-193.

[6] 尹玲，陶霞，朱毓纯，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠42例临床分析[J].中华妇产科杂志，2009，44（8）：566-569.

[7]石琦，王渠源.剖宫产子宫切口憩室的临床现状及进展[J].中国妇幼保健，2014，29（21）：3530-3532.

[8] Vikharevaosser O，Jokubkiene L，Valentin L.High prevalence lf defects in cesarean secion scars at reansvaginal ultrasound examination[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34（1）：90-97.

To Investigate the Long-term Complications of Cesarean Section and Vaginal Delivery

WANG Yan WANG Qiang ZHANG Dandan, The Second People’s Hospital of Nantong, Nantong 226002, China

Objective To explore the incidence long-term complications and related factors after cesarean section.Methods A totle of 800 women for medical examination were observed in our hospital in 2013, including326 women with cesarean section and 474 women with vaginal delivery.They were counted the incidence rate of pelvic adhesion, abdominal incision endometriosis, again gravid uterine rupture, pregnancy placenta previa, placenta implantation, uterine scar pregnancy and uterine incision diverticulum.Results The incidence rate of pelvic adhesions（chronic pelvic pain）, again gravid uterine rupture, pregnancy placenta previa and placenta implantation was higher in the cesarean section group than that in the vaginal delivery group.Conclusion The complications of cesarean section are various, and have a large impact.We should correctly measure the necessity of its implementation, and reasonably choose the delivery mode.

Cesarean section, Long-term complications

R714

A

1674-9308（2015）22-0017-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.22.011

226002 江苏省南通市第二人民医院