经皮肾镜取石术后难治性肾脏出血的肾动脉造影表现及选择性肾动脉栓塞的应用分析

徐国华 刘志华

（湘潭县人民医院，湖南 湘潭 411228）

经皮肾镜取石术后难治性肾脏出血的肾动脉造影表现及选择性肾动脉栓塞的应用分析

徐国华 刘志华

（湘潭县人民医院，湖南 湘潭 411228）

目的探讨经皮肾镜取石术后患者发生难治性肾脏出血的肾动脉造影表现以及选择性肾动脉栓塞的应用价值。方法回顾性分析近4年来在我院行经皮肾镜取石术且术后出现难治性肾脏出血情况的11例患者的临床基本资料及患者出血肾动脉的造影表现，观察了解经选择性肾动脉栓塞治疗后的并发症发生情况与近远期临床效果，探讨其临床应用价值。结果对经皮肾镜取石术后出血的患者行肾动脉造影，位于肾下段动脉分支、肾后下段动脉分支的患者分别有3例和6例，肾下段、后下段动脉分支均有损伤的患者有2例。其中，属于假性动脉瘤的7例（多发假性动脉瘤2例），属于假性动脉瘤合并动静脉瘘4例。患者行选择性肾动脉栓塞治疗均一次成功，治疗后1周内患者的血尿症状完全消失，有2例患者有低热症状，经处理改善，其余均无显著并发症发生。经随访，所有患者的肾功能均完全恢复。结论经皮肾镜取石术后难治性肾脏出血是术中动脉损伤所致，选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后出血具有创伤小、止血迅速、见效快的特点，且能最大程度保留患者的肾脏功能，对患者具有重要意义，值得在临床上推广应用。

经皮肾镜取石术；难治性肾脏出血；选择性肾动脉栓塞；临床应用

本文主要讨论的是选择性肾动脉栓塞在术后出血治疗中的应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2010年1月至2014年3月在我院行经皮肾镜取石术且术后出现难治性肾脏出血情况的11例患者作为研究对象，回顾性分析患者的临床基本资料及患者出血肾动脉的造影表现。

11例患者中，男8例，女3例，患者的年龄54～72岁，平均年龄为（63.2±3.4）岁；其中，伴有高血压和糖尿病的患者各有2例，且有3例患者在行经皮肾镜取石术之前有体外冲击波碎石的过程。经皮肾镜取石方式为单通道取石的患者8例，多通道取石的患者3例；术后肾脏出血的位置在左侧的4例，位于右侧的7例。

按照患者术后发生肾脏出血的时间，2例属于急性肾脏出血，其余9例在手术后的2～7 d间断出血（有2例是不遵医嘱下床排便后出血），属于迟发型出血。患者的主要临床表现为：出血期间肉眼可见持续性血尿，并有血压下降、血红蛋白及红细胞压积等下降、心率加快的病理特征；此外，患者多有腰部胀痛的情况和膀胱填塞的表现，甚至有患者有失血休克症状（3例）。

患者的出血时间1～5 h，平均出血时间为（3.2±0.8）h。出血量在200～1000 mL，出现肾脏出血之后，所有患者均经保守治疗（包括止血、输血、扩容和抗感染等治疗），保守治疗时间1 d～1周。经保守治疗仍无法控制病情的给予选择性肾动脉栓塞治疗。

1.2 治疗方法：患者平卧于GE innova 3100 IQ血管机诊断床上，使用1%的利多卡因局麻后常规右侧股动脉入路。先使用5F Pigtail导管送至腹主动脉L1平面造影了解肾动脉位置、走行及有无副肾动脉；更换4F-5F Yashiro导管或者Cobra导管选择性插管至患侧肾动脉主干，注入300 mgI/mL碘海醇4～6ml/sec×2.5sec行血管减影造影（必要时可行多次多角度造影），由2名主治以上多年资介入科医师对采集的肾脏动脉期、实质期和静脉期的图像进行分析，评估肾动脉的解剖结构、损伤位置和程度，进一步超选择插管至靶血管（对于明显迂曲的肾动脉或位于细小的亚段动脉出血需使用微导管技术，对于肾动脉收缩严重、肾动脉痉挛患者需术中短时间内使用扩血管药物）。根据造影获得的出血肾动脉直径信息确定栓塞材料及规格，常用的包括金属弹簧圈和明胶海绵颗粒。

选择性肾动脉栓塞的具体操作需要在密切透视下进行：钢圈类栓塞材料释放前需反复确认释放位置，释放时确保导管无移位，释放后造影或冒烟证实栓塞情况；颗粒类栓塞材料对于有动静脉瘘患者慎用或禁用，术中要严防顺行性及逆行性误栓；栓塞后约5～15 min后，再次对肾动脉主干进行造影，确认无对比剂外溢情况发生，且栓塞区外的肾动脉显影清晰良好，各级动脉分支无出血情况，可以将导管和动脉鞘拔出，穿刺部位行加压包扎[1]。

术后对患者进行24 h心电监测，密切观察患者的生命体征变化。做好肾功能的复查。

患者出院之后对其进行1～2年的随访，了解患者的远期治疗效果。

2 结 果

2.1 肾动脉造影表现：当患者每分钟的出血量超过0.5 mL的时候，对比剂会出现溢出现象[2]。本组患者，肾出血位于肾下段动脉分支的有3例，位于肾后下段动脉分支的患者有6例，肾下段、后下段动脉分支均有损伤的患者有2例。属于假性动脉瘤的7例共9个假性动脉瘤，其中一例迟发型肾动脉出血患者常规肾段动脉造影无阳性发现，术中予以造瘘管气囊吸瘪及拔除后见假性动脉瘤显示；另属于假性动脉瘤合并动静脉瘘4例。假性动脉瘤或者肾动脉分支损伤患者在对比剂溢出后会聚结，肾动静脉瘘造影会有动静脉同时显影的情况，有时静脉甚至出现瘤样扩张，还会窃取肾区其他部位的血流造成肾实质缺血性改变。

2.2 选择性肾动脉栓塞治疗效果：所有患者行选择性肾动脉栓塞治疗均一次成功，治疗后1周内患者的血尿症状完全消失。治疗期间有2例患者有低热症状，经处理改善，其余均无显著并发症发生。经随访，所有患者的肾功能均完全恢复，无明确肾功能损害及继发性高血压表现。图1、图2分别是假性动脉瘤合并动静脉瘘患者栓塞前后的造影图像。

3 讨 论

经皮肾镜取石术是近年来临床上比较常用的肾结石治疗方法，微创或者标准的经皮肾镜取石术在治疗中对患者的创伤小、取石的成功率高，且恢复迅速[3-5]，正在逐渐取代传统的开放式手术在肾结石治疗中的地位。但是，需要注意并避免的是术后的并发症：肾脏出血。作为严重的手术并发症之一，术后的严重出血不仅处理起来难度大，操作不当还会对患者的生命造成威胁[6]。

图1 栓塞前

图2 栓塞后

选择性肾动脉栓塞相对于开放性手术能大大降低手术的风险，进行栓塞的时机选择要根据出血时的情况具体判断，遇到下述几种情况需立即行栓塞手术[7]：如果在进行经皮肾镜取石术中出现严重的出血并影响到手术视野的时候，要立即中止手术；出血凶猛，影响视野时，插入气囊肾造瘘管并夹闭，仍旧无法阻止出血的情况或者夹闭2 h后再次开放仍有严重出血情况；属于术后延迟性出血，出血量超过500 mL并有血红蛋白水平降低甚至出现休克症状的情况；患者多层螺旋CT增强扫描发现有动静脉瘘或假性动脉瘤形成。

由于出血的肾动脉较容易出现血管痉挛，导管操作时应细致、轻柔，尽可能在路图引导下进行；对于迂曲的肾动脉或细小分支动脉应选择性运用微导管技术，其最大的优点在于尽可能的保留较多的残肾及肾功能，安全性提高，并发症少。栓塞操作应避免对肾动脉医源性损伤的同时，也要防止对比剂用量不当或者水化不够充分造成的肾脏损伤 。在行栓塞操作时要严格掌握出血原因、损伤范围并选择合适的材料，如患者伴有动静脉瘘、假性动脉瘤的情况，血管损伤较为严重，栓塞可能不完全、易复发，就需选择永久性的弹簧圈栓塞；损伤不是很严重的时候选择明胶海绵栓即可，不仅能在短期内自行吸收，血管能再通，还具有经济实惠，对肾功能影响较小的优点。

本文通过对我院收治的患者进行检查治疗可见，经皮肾镜取石术后难治性肾脏出血是术中动脉损伤所致，选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后出血具有创伤小、止血迅速、见效快的特点，且能最大程度保留患者的肾脏功能，对患者具有重要意义，值得在临床上推广应用。

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1671-8194（2015）07-0160-02