急性多器官动脉栓塞1例报告

崔志刚，柴友龙，刘 庚，孔 棣

病例报告

急性多器官动脉栓塞1例报告

崔志刚，柴友龙，刘 庚，孔 棣

动脉栓塞；多器官；增强CT；治疗方法

1 临床资料

患者男，46岁。突发左侧腹痛伴左拇趾发凉、麻木1 d。查体生命体征平稳，急性病容，心肺未闻及异常。腹平，未见胃肠型及蠕动波，左侧腹压痛，以上腹部为著，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。叩鼓音，左肾区叩击痛，肠鸣音正常。左拇趾颜色苍白，皮肤温度降低，双侧股动脉、腘动脉及右侧胫后、足背动脉搏动可触及，左侧胫后动脉搏动可触及，右侧足背动脉搏动减弱。腹部彩超未见明显异常。第2 d腹部增强CT显示脾、左肾多发低密度灶（图1～3），考虑动脉栓塞；腹主动脉L3水平管壁欠光滑，局部新月形充盈缺损，考虑动脉粥样硬化斑块及附壁血栓。下肢血管超声显示左下肢胫前动脉及足背动脉血流流速减慢。诊断为主动脉粥样硬化、多器官急性动脉（脾动脉、肾动脉、左下肢动脉）栓塞。给予低分子肝素皮下注射，Bid。拜阿司匹林100 mg，Qd。前列地尔20 μg静脉输液，Qd。监测心率、血压、尿量及血酸碱平衡。入院后第7 d腹痛及下肢乏力、发凉、麻木感开始减轻，第10 d上述症状完全缓解。病程中间断发热，最高体温38.5℃，给予对症治疗可缓解。14 d后停止输液，患者拒绝复查增强CT，遂好转出院。嘱出院后继续口服拜阿司匹林，定期复查。

2 讨论

动脉栓塞容易引发急症情况，栓子按来源分为心源性和非心源性，前者包括心房纤颤伴发心房血栓和急性心肌梗塞后的心脏附壁血栓，后者大多为大动脉粥样硬化斑块脱落引起。栓子被动脉血流推向远端，容易堵在与栓子直径相当的动脉，引起相应组织、器官缺血。从影像检查来看，本例栓塞原因属于腹主动脉粥样硬化斑块脱落，导致急性脾、肾动脉及下肢动脉栓塞。

图1 轴状位增强CT，脾脏呈楔形低密度灶，提示脾梗塞

图2 轴状位增强CT，见脾脏两处低密度灶，无明显强化，系多发脾梗塞

图3 轴状位增强CT，左肾皮质低密度灶，提示肾梗塞

脾、肾动脉栓塞均属于外科少见病[1-2]，发病早期确诊率低，比如急性肾梗塞从出现症状到做出诊断平均需要1.9 d，常常误诊为输尿管结石、急性肾炎、心内膜炎、缺血性结肠炎等[1]。急性脾、肾动脉栓塞同时出现并伴发下肢动脉栓塞更是罕见，因而诊断困难,常误诊、漏诊,容易延误最佳诊疗时机，出现严重的并发症。根据梗塞面积和部位不同，动脉栓塞后会引起相应器官不同程度的缺血症状，如急性肾梗塞时表现为突发腰、腹部疼痛，腰痛多为持续性剧痛，70%患者有血尿、蛋白尿和顽固性高血压急性。脾梗塞时可出现左上腹持续性疼痛。二者均可伴发热。下肢动脉栓塞的表现主要是“5P”征[3]：疼痛、苍白、无脉、感觉异常、运动障碍。本例下肢缺血症状局限在左拇趾，考虑为动脉粥样硬化小斑块脱落阻塞足部终末小动脉所致。

动脉栓塞有很多影像检查方法，血管造影是确诊的金标准。由于其属于有创介入检查，并受梗塞器官功能的限制，因而不作为常规检查。增强CT因其简便性、无创性和精确性，已逐步成为诊断器官梗塞的首选方法。增强CT优势在于，梗塞发生2 h后，CT扫描即有相应表现，既能显示梗塞区，又能显示梗塞程度及其他器官情况[2]。帮助排除引起腰腹痛的其他病变，如阑尾炎、憩室炎、妇科疾病等，有时还能做出病因诊断。肾、脾梗塞CT征像多表现为楔形低密度病灶，其尖端位于血管阻塞处，增强后病灶不强化，大范围梗塞器官周围可有渗出[4]。相对于CT，B超虽无创,价格低廉，但增强CT扫描诊断更加客观。本例即经增强CT检查，明确了脾、肾梗塞的诊断。增强CT对于器官梗塞是十分重要的诊断工具,对于不明原因腰腹部疼痛者，应当常规行该项检查[2]。对于下肢动脉栓塞，增强CT可以发现动脉堵塞段齐头截断，且侧支循环极不丰富，籍此可与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别[4]。

目前认为，大部分脾梗塞可以自愈或纤维化，因此以非手术治疗为主，包括抗凝、溶栓、针对病因的治疗，以及镇痛、补液、预防感染等对症治疗。如果出现液化坏死区域，直径＜5 cm可以随诊，不需处理。若直径＞5 cm，或出现脾脓肿，应在B超或CT引导下穿刺引流，必要时考虑行脾切除术[5]。对于肾梗塞，发病12 h内可以行动脉切开取栓，但大多数情况下非手术治疗可以保存肾功能[6]，因此也可在观察病情变化同时给予抗凝、溶栓及对症治疗。下肢动脉栓塞的基本治疗同样是抗凝、溶栓、活血祛聚，防止栓塞部位继发血栓形成，并促进侧支循环的建立，改善缺血，保护局部功能。如果缺血严重，对肢体存活产生影响，则需急症行动脉切开取栓治疗，出现终末动脉栓塞致肢端坏死的，还需手术切除。本例如果拇趾缺血加重、坏死，就要行截趾术了。

急性脾、肾动脉栓塞在临床上比较少见，由于其症状缺乏特异性，对早期诊断和治疗造成困难，容易延误最佳诊疗时机。因此，对于伴有动脉栓塞高危因素的患者，尤其是老年患者，出现腰、腹部疼痛不能用其他原因解释的，应该注意动脉栓塞的可能，监测血、尿检查的变化，及早行增强CT检查，并应注意有无其他部位并存的多器官动脉栓塞，以防误诊、漏诊。一旦确诊，及早溶栓、抗凝和改善循环治疗，同时，保护梗塞器官现存功能至关重要。病情平稳后，还要针对病因进行治疗，比如急性心肌梗塞或心房纤颤致心脏内血栓的，需要长期抗凝治疗。动脉粥样硬化斑块脱落引起栓塞的，则需要长期口服阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗。

[1]Krorzets Z，Plotkin E，Bernhheim J，et al．The clinical spectrum of acute renal infarction[J]．Isr Med Assoc J,2002,4(10):781-784.

[2]Antopolsky M,Hiller N,Salameh S,et al.Splenic infarction:10 years of experience[J].Am J Emerg Med,2009,27(3):262-265.

[3]陈忠.急性下肢动脉栓塞的正确处理 [J].中国实用外科杂志, 2008,28(10):839-842.

[4]张继伟，刘乃波．急性肾梗死4例报告及文献复习[J].中华泌尿外科杂志，2007,28(4):242-245.

[5]刘东斌,刘家峰,刘强,等.脾梗塞的诊断和治疗(附7例报道)[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(2):200-201.

[6]Salih SB,Al Durihim H,Al Jizeeri A,et al.Acute renal infarction secondary to atrial fibrillation:mimicking renal stone picture[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl,2006,17(2):208-212.

（收稿：2014-05-18 修回：2014-12-20）

（责任编辑 李秀兰）

R654.4

B

1007-6948(2015)02-0194-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.032

天津市南开医院肿瘤外科（天津 300100）