35例胃间质瘤临床诊疗分析

2015-12-24郑渤伟解基良

中国中西医结合外科杂志 2015年2期

郑渤伟，李丹，宋媛，孙刚，解基良

35例胃间质瘤临床诊疗分析

郑渤伟，李丹，宋媛，孙刚，解基良

目的：探讨胃间质瘤的临床表现、辅助检查特征、诊断及治疗方法。方法：回顾分析35例胃间质瘤患者的临床资料，统计和分析相关因素。结果：男女比例为1∶0.9，平均年龄（59.6±11.4）岁，肿瘤平均直径（4.5±4.4）cm；病理CD117阳性率91.40%，CD34阳性率88.60%；随访31例，中位存活时间（28.6±9.4）月。结论：胃间质瘤无特异性临床表现，超声内镜检查对诊断有重要的意义，确诊需要病理检查和免疫组化检查；CD117和CD34是胃间质瘤最重要的标记物；完整切除是首选治疗方式，靶向Z治疗药物伊马替尼可改善预后。

胃间质瘤；外科手术；伊马替尼

胃间质瘤（gastric stromal tumor，GST）是一种临床上少见的肿瘤，约占胃肿瘤的2%～3%[1]，是胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的一种。间质瘤源于胃壁固有肌层或黏膜肌层，可发生在食道至肛门的任何部位，胃的发生率最高，能占一半以上。本文对我院2011年1月—2014年12月收治的35例GST患者的临床和病理资料进行回顾性分析，旨在进一步提升其诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共35例，男18例，女17例；男女比1∶0.9。平均年龄（59±11）岁。

1.2 临床表现主要表现为腹痛、胃肠道症状、肿块、腹胀、出血等。其中腹痛20例，腹胀10例，恶心呕吐等7例，肿块5例，出血4例，意外发现4例。

1.3 影像学检查 B超确诊率28.6%（10/35），CT确诊率31.2%（10/32），胃镜确诊率59.3%（19/32），超声内镜确诊率87.5%（14/16）。肿瘤位于胃体19/35例，占54.2%；胃底12/35例，占34.3%；胃窦4/35例，占11.4%。肿瘤直径0.7～18 cm，平均（4.5±4.4）cm。

1.4 手术方式本组35例均行手术治疗，行开腹肿瘤局部切除14例，腹腔镜肿瘤局部切除7例，半胃切除3例，胃大部切除2例，胃镜下局部切除5例，全胃切除2例，胰十二指肠切除2例（因胆管癌手术治疗，术后病理证实合并胃间质瘤）。详见表1。

表1 35例胃间质瘤大小、部位与手术方式

2 结果

2.1 病理本组切除标本直径（4.5±4.4）cm，伴有肝及远处转移3例，R033例，R12例。CD117、CD34、DOG-l、S-100、SMA、阳性率详见表2。

表2 35例胃间质瘤病理检测结果

2.2 随访随访时间2～36个月，随访31例，失访1例。死亡3例，1例因胆管癌复发死亡，1例因心衰死亡，1例因间质瘤复发拒绝进一步治疗死亡。存活病例中，中位存活（28.6±9.4）个月。8例服用伊马替尼，剂量400～600 mg，用药时间2～36个月。

3 讨论

3.1 病因 GST是最常见的消化道间叶组织源性肿瘤，起源于胃壁固有肌层或黏膜肌层，是临床上相对较为少见的一种肿瘤疾病，在胃肠道间质瘤中占60%～70%。平均每年的发病率约为1/（10万）～2/（10万），男性发病略多于女性[2]。胃肠道间质瘤主要好发部位依次为胃、小肠、大肠、食管[3]。本组病例中GST好发部位主要在胃体，其次是胃底和胃窦。

3.2 诊断 GST临床症状缺乏典型性，多表现为腹部胀痛、腹部肿块和消化道出血等不适。诊断主要依据病理及免疫组织化学检查。目前术前的主要检查是胃镜，镜下主要表现为胃黏膜呈圆球型或者椭圆半球型隆起，其基底部大多较宽，隆起的胃壁黏膜多为光滑，并且与周围分界清楚，隆起的肿物可用活检钳少许的推动，肿物上所覆盖的黏膜可以滑动。部分黏膜表面糜烂甚至存在深浅不一的溃疡，溃疡表面可覆有白苔甚至血痂，活检钳处之易导致出血。但依靠内镜下引导活检常难以明确病理诊断，因为只有GST累及黏膜时才有可能取到肿瘤组织，且可导致肿瘤严重出血，需要慎行[4]。

随着诊断技术的发展，超声内镜越来越多的应用于临床。本组资料显示，超声内镜对GST的诊断率（87.5%）对作出正确的术前诊断起到了令人满意的作用。

GST在B超和CT上的表现特征是边界清晰而且密度不均的肿块影像，胃壁黏膜完整，可向腔内、外生长，血运较丰富，有些瘤体内有出血坏死形成坏死液化灶。对GST仅仅提示肿瘤的位置、大小、形态以及周围及远处转移情况，很难做出GST的确认。

3.3 病理病理和免疫组织化学是确诊的主要依据。在组织学上，依据细胞形态可将GST分为3大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞/上皮样细胞混合型（10%），免疫组化检测CD117阳性率约95%，DOG-1阳性率98%，CD34阳性率70%，SMA阳性率40%，S-100蛋白阳性率5%，以及Desmin阳性率2%[5]。本组资料与国内外报道相似。

CSCO胃肠间质瘤专家委员会提出GST病理的诊断思路和标准：（1）组织学形态符合GIST，同时CD117阳性的病例，可以做出GIST的诊断。（2）组织学形态符合GIST，但CD117阴性和DOG-1阳性的肿瘤，可以做出GIST的诊断。（3）组织学形态符合GIST CD117和DOG-1均为阴性的肿瘤，应交由专业的分子生物学实验室检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变，以协助明确GIST的诊断。如果存在该基因的突变，则可做出GIST的诊断。（4）组织学形态符合GIST，但CD117和DOG-1均为阴性，并且无c-kit或PDGFRA基因突变的病例，如果能够排除平滑肌肿瘤神经源性肿瘤等其他肿瘤，可以做出GIST可能的诊断[4]。同时病理也可以对危险度进行分级[6]。

有学者认为，存在以下情况时，应该进行基因学分析；（1）所有初次诊断的复发和转移性GIST，拟行分子靶向治疗。（2）原发可切除GIST手术后，中-高度复发风险，拟行伊马替尼辅助治疗。（3）对疑难病例应进行c-kit或PDGFRA突变分析，以明确GIST的诊断。（4）鉴别NF1型GIST完全性或不完全性Carney's三联症家族性GST以及儿童GST。（5）鉴别同时性和异时性多原发GIST[7]。

3.4 治疗手术是GST的主要治疗方法。小于2 cm的GST，其恶性潜能较低，宜选择临床随访观察[8]。大于2 cm的GST应该实施手术，但切除风险较大或严重影响脏器功能者，宜先行术前药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。大于5 cm者，可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除，推荐术中使用取物袋，特别注意避免肿瘤破裂播散。除了临床研究需要外，原则上不推荐进行腹腔镜手术。一般距离肿瘤边缘1 cm左右的切除边缘已经足够。由于GST极少出现淋巴结转移，因此一般认为不必行常规淋巴结清扫[4]。当然，已经发生淋巴转移者除外。

尽管微小GIST同样可以检测到KIT或PDGFRA基因突变．但镜下呈非侵袭性形态，生物学行为表现为自限性生长。这类GIST常见于胃，而其他部位报道较少。因此。引用NCCN指南，审慎建议仅对于胃的原发小GIST在排除超声内镜下高危征象的情况下，可以随访观察[9]。

我们认为，由于内镜治疗的客观条件限制，胃镜下GST局部切除的适应症是＜1 cm，同样能够取得良好的疗效。另外，注意的是，开腹手术或腹腔镜手术中，都要注意手法要轻柔、准确，在手术当中千万不要造成肿瘤破裂，这样无论病理的风险分级是什么，一样都可以直接升级至高危！严重影响患者预后。

手术治疗对于＞2 cm的GST已经被大多数学者所肯定。但是，对于＜2 cm的GST和术后切缘阳性者，目前国内、外学者倾向于采用分子靶向药物治疗。目前已经有研究表明，伊马替尼能够明显改善胃间质瘤患者的预后。目前推荐有中、高危复发风险患者作为辅助治疗的适合人群，美国外科协会（ASOCOG）Z9001研究证明，具有复发危险因素的GIST，完整切除后应用伊马替尼辅助治疗1年，可明显改善患者的无复发生存率。国内学者的两项研究也证实，伊马替尼辅助治疗在中高危GIST患者中获益。目前推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400 mg/d。对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年。高危患者，辅助治疗时间为3年[4]。应用标准剂量的伊马替尼治疗后出现广泛进展者，建议增加伊马替尼剂量或换用舒尼替尼治疗。我国GIST患者对600 mg/d伊马替尼的耐受性较好，与国外报道800 mg/d剂量的疗效相似，因此推荐国人GIST患者优先增量为600 mg/d。对于伊马替尼治疗进展或不能耐受的患者，应用舒尼替尼二线治疗仍然有效。舒尼替尼有两种方案可选，37.5 mg/d连续服用与50 mg/d（4/2）[4]。对于伊马替尼和舒尼替尼治疗失败者，可考虑改用三线药物，索拉非尼可能有一定的治疗效果[10]。

3.5 预后 GST的预后相对于其他的胃部恶性肿瘤来讲是比较乐观的，规范的治疗都能够取得良好的生存预期。特别是伊马替尼的广泛应用，对提高GST的预后起到了积极地影响，但是，由于国内的经济条件和医保的种种限制，伊马替尼的应用范围还不太理想。本组资料中，有些患者就是因为这样的原因而拒绝进行伊马替尼的治疗。尽管如此，国内的有些学者报道，患者总体1、3和5年生存率分别98.31%、83.12%和71.22%[11]。

随着各种诊断方法的使用，使得GST的检出率逐渐升高。我们对本组病例资料进行了回顾性分析，由于数据样本较少，不具有很好的代表性。以后的临床工作中，要不断积累病例，建立GST患者数据库，进行更大样本的临床资料分析总结，以期发现更多的关联，得出更加合理和可信的依据。

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（收稿：2015-02-10 修回：2015-04-06）

（责任编辑齐清会屈振亮）

2015年全国中西医结合普通外科学术年会征文通知

由中国中西医结合学会普通外科专业委员会主办，天津市南开医院承办的“2015年全国中西医结合普通外科学术年会暨中西医结合普外科新进展学习班”将于2015年9月11日—13日在天津市召开。会议主题为“中西医结合普外科新进展”，旨在交流中西医结合普通外科学术成果，跟踪国内外普通外科领域热点和前沿，促进我国中西医结合普通外科事业的发展。会议以专题讲座、大会报告的形式进行学术交流，同期举办“中西医结合普外科新进展学习班”。参会者可授予国家级继续教育学分6分。

一、征文内容

1.急性重症胰腺炎中西医结合临床治疗与实验研究新进展。

2.肝胆胰疾病中西结合治疗的临床与基础研究。

3.肝、胆、胰、脾疾病的影像学及中西医结合介入治疗。

4.胃肠疾病中西医结合治疗的临床与基础研究。

5.内镜及腹腔镜在中西医结合诊治腹部疾病中的应用。

6.外科微创治疗新理念和新技术在治疗普外疾病中的应用。

7.中、晚期肿瘤的中西医结合临床与基础研究。

8.基层医院中西医结合治疗腹部疾病的经验总结。

二、征文要求

⑴文章未在公开发行的刊物发表过。

⑵全文要求4000字以内，并附800字摘要。