腹腔镜治疗多囊卵巢综合征合并不孕的临床研究

杨 勉

（辽阳市中心医院妇产科，辽宁 辽阳 111000）

腹腔镜治疗多囊卵巢综合征合并不孕的临床研究

杨 勉

（辽阳市中心医院妇产科，辽宁 辽阳 111000）

目的研究分析腹腔镜卵巢打孔术（LOD）对多囊卵巢综合征（PCOS）合并不孕患者的疗效与临床意义。方法对66例PCOS患者观察术前、后血黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睾酮（T）水平，术后排卵情况、妊娠率及妊娠结果。结果66例患者月经情况均明显改善。术后LH、LH/FSH和T均较术前明显降低，而FSH明显升高，有显著性差异（P＜0.01）。术后1年内排卵率87.8%（58/66），累计妊娠34例，自然流产4例。结论腹腔镜卵巢打孔术治疗PCOS具有术后排卵率高、妊娠率高、流产率低，并发症少的优点，是克罗米芬治疗失败后的一个有效治疗方法，值得在临床上推广应用。

腹腔镜；卵巢打孔术；多囊卵巢综合征；不孕症；疗效分析

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）由于长期无排卵，月经紊乱引起不孕不育，是引起不育症的主要原因，恢复排卵是治疗多囊卵巢综合征合并不孕的关键。笔者对66例多囊卵巢综合征合并不孕患者探索腹腔镜卵巢打孔术（1aparoscopic ovarian drilling，LOD）的治疗效果，并藉此指导PCOS的治疗，现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2013年1月至2014年6月本院妇产科病房PCOS患者66例，年龄25～40岁，平均（28.8±1.59）岁，不孕年限1～10年，平均（3.91±1.59）年。所有患者符合如下条件：①月经稀发或闭经、多毛、肥胖及不孕；②黄体生成素（LH）/卵巢刺激素（FSH）≥2，伴睾酮水平正常或升高；③B超检查单侧卵巢泡数≥10个，卵泡查经≤8 nm并在包膜下呈车轮状排列；④无其他内分泌如肾上腺、垂体及甲状腺等疾病；⑤排除男方因素，即精液检查正常；⑥每个月经周期或黄体酮撤退性出血第5天起每日服用克罗米芬（Clomiphene Citrate，CC）50 mg，连服5 d，连用3个周期治疗而诱导排卵失败。术前闭经患者占36.4%（24/66），月经稀发者占63.6%（42/66）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：所有患者在月经或黄体酮撤退性出血干净3～7 d进行腹腔镜打孔术。术前常规检查及准备，无手术禁忌证。使用日本OlyPas腹腔镜及配件，行腰硬膜外麻醉，气腹针行CO2人工气腹，在脐缘下及两侧髂前上棘与脐连线中外1/3处作切口，分别使用10 mm Trock及2个5 mm直径Trocar进行穿刺，放入腹腔镜探视盆腔，常规行LOD术，术中用单极电凝器在每侧卵巢各打6～10孔，每孔深2～4 mm，直径3～5 mm，然后于卵巢表面取少许组织送病理检查。并经子宫颈管插管注入美兰液，观察输卵管通畅情况。

1.2.2 术后：所有患者给予抗生素3 d预防感染，6 h即让患者离床活动以预防粘连的发生。术后B超结合基础体温及血性激素监测卵泡发育和排卵，监测时间设为术后3个周期。当卵泡直径≥20 mm时予肌内注射人绒毛膜促进性腺激素（HCG）5000 IU，并指导患者围排卵期同房。如术后3个月B超监测发现仍未排卵的患者在撤退性出血第5天起每日口服以CC 50 mg，连服5 d。

1.2.3 观察指标：术前月经或黄体酮撤退性出血及术后第1次月经第3～5天抽血测LH、FSH、T及E2；于术后第1次月经周期第9～11天超声监测排卵，1个月内未来月经者于术后1个月开始监测排卵；术后3个月仍未排卵者予CC治疗后监测排卵。当优势卵泡直径≥20 mm且随后见优势卵泡消失、塌陷或体积缩小≥5%并见直肠子宫凹陷少量积液提示有排卵；排卵后16 d尚未行经，经测尿妊娠试验阳性为生化妊娠；停经7周B超显示子宫内膜孕囊并有心管搏动者判定为临床妊娠。

1.3 统计学处理：采用SPSS 22.0软件进行统计，对计数资料采用χ2检验，对计量资料采用t检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况：所有患者于腹腔镜下可见双侧卵巢增大，皮质较厚，表面有多个直径＜0.5 cm突起的卵泡。术后病理检查，镜下见卵巢组织中有多个始基卵泡，符合PCOS。术中发现12例合并附件区粘连，并同时行松解术，其中2例合并一侧输卵管闭锁，行输卵管伞端造口术，并行输卵管美兰通液术。双侧输卵管通畅58例，8例单侧输卵管不通畅。

2.2 术后月经情况：术后60例患者月经情况均有明显改善，24例闭经患者中，18例手术后恢复正常月经周期，4例变为月经稀发，2例仍然闭经。42例月经稀发患者于术后全部恢复正常月经周期。术后60例患者建立正常月经周期，占90.9%（60/66）。术后仍然闭经的2例在应用1个疗程后也恢复正常月经周期。

2.3 手术前后血清激素水平变化情况：术后LH和T水平与术前相比均有显著性下降，差异有显著意义（P＜0.01），见表1。

表1 术前后血清激素水平变化情况

2.4 术后患者的排卵与妊娠情况：术后3个月经周期内共有30例排卵（45.5%），余36例经CC治疗后有28例排卵，纠正后排卵率为87.9%（58/66）。追踪随诊6个月～1年共有34例妊娠，妊娠率为51.5%，24例（18%）在半年内妊娠，其中早期流产4例，流产率为13.3%。

3 讨 论

PCOS由于长期无排卵，月经紊乱引起不孕不育，是引起不育症的主要原因，仅次于附件区粘连[1-2]。恢复排卵是首要的治疗。20世纪40年代开始，采用经腹双侧卵巢楔形切除术治疗，但术后常引起盆腔粘连。60年代诱发排卵药物问世，渐渐成为首选的治疗方法。虽然目前大部分患者应用克罗米芬（CC）治疗效果良好，仍有10%～20%的患者在增大CC剂量或加用人绒毛膜促性腺激素（HCG）的情况下仍不排卵，这部分患者的治疗在为亟待解决问题。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下卵巢打孔术诱导排卵为治疗PCOS开辟新的治疗途径[3-4]。

本组研究结果显示腹腔镜卵巢打孔术后排卵率为87.9%，妊娠率为51.5%，与文献报道相符合[5-6]。其中28例在LOD术后3个月无排卵，给予CC治疗后排卵，说明患者原来对克罗米芬无效，手术后反应改善，增加POCS患者的排除卵和受孕机会。术后流产率为13.3%，明显低于CC和HCG治疗后的流产率[7-8]。

本组中患者经腹腔卵巢打孔术后激素水平较术前有明显差异，LH及T水平明显下降。目前许多研究证明多囊卵巢有增多的雄激素分泌，而且卵巢内过多的雄激素的局部因素对卵巢成熟有抑制作用。腹腔镜卵巢打孔术使卵巢皮质下囊泡破裂，从而减低卵巢内雄激素，使雄激素抑制的影响排除，进而卵泡成熟和排卵[9]。

本组病例中，14例患者合并附件区粘连及输卵管闭锁，手术中同时实行LOD术和粘连松解术及输卵管伞端造口术，所以对不孕症患者行腹腔镜手术可以达到诊断与治疗的同时进行，而且腹腔镜的放大作用及灌洗装置，可过度清洗盆腔，改善盆腔内环境，减少术后粘连的发生[10-12]，增加受孕概率。

临床验证，PCOD患者接受腹腔镜下卵巢打孔术可成功诱发排卵并建立正常的排卵周期，显著改善月经情况，有较高的手术妊娠率，而且早期流产率较低；并且无过度刺激综合征和多胎妊娠的发生；价格适中，无需复杂的监测排卵，损伤小，术后粘连相对少，可代替开腹手术，手术简单，恢复快，对不孕症患者可达同时诊断与治疗的目的，是克罗米芬治疗失败后的一个有效治疗方法，但对术后可维持排卵多久尚待观察研究[13]。

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