多镜联合治疗胆囊并胆总管结石与开腹手术的护理比较

李金亭 马静

（天津市南开医院，天津300011）

临床上6%～19.5%的胆囊结石患者合并胆总管结石［1］，此类患者以往多需行开腹胆囊切除、胆总管切开取石“T”管引流术。随着内镜微创技术的发展，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜在胆道外科的应用愈来愈广泛。2005年7月-2011年7月，我院采用二三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石及单纯胆总管结石患者130例均获成功，同时做好围手术护理，取得满意效果。现进行回顾性分析，并将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者130例，其中，男54例，女76例，年龄35～76岁，术前均行CT或MRCP检查，诊断为胆囊结石合并胆总管结石，合并有肝内胆管结石者不在本组，其中合并高血压者25例，合并糖尿病者6例，胆源性胰腺炎6例。

1.2 方法 根据术前影像检查及肝功能评估决定其手术方式：肝功能B级以上，胆总管有扩张，胆总管结石直径≥12mm者采用LC＋LCBDE方式；肝功能B级以上，胆道扩张不明显，胆总管结石＜12mm或结石位置在胆总管末段者采用EST＋LC方式；肝功能差（C级），急性胆管炎，Mirizzi综合征或胆总管结石行EST取石失败者，先行ENBD引流，1～2d后待梗阻解除，肝功能恢复正常后再行LC＋LCBDE手术治疗。术中一期缝合胆总管，鼻胆管引流代替T管引流，与小网膜囊处置腹腔引流管1根从腋前线孔处引出进行分析。

1.3 观察指标 收集手术时间、结石清除率、术后镇痛、肛门排气时间、平均住院日及术后并发症等资料进行分析。

1.5 结果 130例患者术后清除率为100%，EST＋LC组术后急性胰腺炎2例，经保守治疗后痊愈。术后无胆瘘、继发性出血、胆管炎发生。各组手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后排气时间、平均住院时间等。见表1。

表1 不同手术方案各项指标对比

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 开腹手术术前护理 术前做好心理护理，介绍疾病与其开腹手术的相关知识，介绍主刀医师水平与我们的护理经验，消除患者的紧张、恐惧心理，使其对手术及预后充满信心。协助患者完善各项术前常规检查及准备，指导患者练习床上翻身、大小便、有效呼吸功能锻炼及各种引流管的护理知识；备皮及做好肠道准备；术前30min予留置胃管、尿管，留置针建立静脉通路，预防性应用抗生素。

2.1.2 三镜联合手术前护理 三镜联合手术的术前护理基本同开腹手术，但值得注意的是手术分2次进行，术前准备亦分两阶段完成，包括ERCP术前准备及腹腔镜术前准备。ERCP在放射科完成，术前另需做好碘过敏试验，取下活动性义齿和金属物品，咽喉部局麻，术前10min口服麻醉祛泡剂（胃镜胶）8～10mL，静脉注射解痉、镇静剂（如地西泮、654-2、哌替啶）。腹腔镜术前备皮应彻底清洁脐部。

2.2 术后护理

2.2.1 开腹手术的术后护理 主要内容包括：按全麻术后护理常规，去枕平卧，头偏向一侧，给予吸氧和心电监测，密切观察生命体征及病情变化。观察切口敷料有无渗液、渗血，加强引流管（胃管、T管、腹腔管、尿管）的护理，注意引流液的颜色、性状和量。麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，有利于呼吸和引流。协助患者床上翻身叩背、咳嗽咳痰，按摩双下肢，做好口腔皮肤护理，鼓励早期下床活动，预防压疮、静脉血栓等并发症的发生。肛门排气后，可进低脂肪全流饮食，2～3d后给予高蛋白质、高维生素、营养丰富易消化的半流质，并逐渐过渡到软食、普食。观察有无出血、感染、胆漏等并发症的发生，发现异常及时处理。由于T型管留置时间长达2～4周或更久，应做好心理护理，带管出院则应指导家庭护理要点。

2.2.2 三镜联合术后护理

2.2.2.1 ERCP（包括EST、ENBD）术后一般护理

术后卧床休息12～24h，密切观察生命体征、腹部情况并认真记录，术后2h及次日晨抽血查血常规，血、尿淀粉酶，以判断有无感染及胰腺炎的发生。术后禁食12～24h，如无不适，可由清流质过度到低脂流质，再到低脂少渣半流，以后逐渐过渡到普食。术后常规静脉输入抗生素、止血药及生长抑素治疗。做好鼻胆管引流护理，注意引流胆汁的量、色、性状并准确记录。鼻胆管留置一般不超过1周。

2.2.2.2 ERCP并发症的观察与护理 ERCP术后常见的并发症有急性胰腺炎、急性胆管炎、胃肠道出血和穿孔等。急性胰腺炎（AP）是ERCP术后最常见的并发症，ERCP术后高淀粉酶血症见于60%的患者，而AP的发病率为1%～6%［2］。急性胆管炎、出血、穿孔也有不同比例的发生。护士术后应观察生命体征及注意腹部体征变化，观察有无发热、腹痛、呕吐等表现，置管期间加强鼻胆管护理，发现异常及时处理。

2.2.2.3 LC术后护理 腹腔镜手术由于创伤小、恢复快、对胃肠影响小，因此术后第1d均可下床活动；加强腹腔镜CO2气腹后的观察与护理，做好皮下气肿、高碳酸血症及下肢静脉血栓等并发症的预防与护理。其他内容同开腹手术。

2.3 出院指导 出院前详细告诉患者注意休息，避免过度活动，要劳逸结合，保持有规律的生活，戒烟酒，并要求适当增加体育锻炼。合理膳食，可进高热量、高蛋白质、高维生素、低脂肪的饮食，要忌油腻、辛辣食物，少量多餐，多食蔬菜水果。保持切口清洁干燥，术后1周即可恢复正常生活，1个月内基本可恢复正常的社会活动，并嘱其按期门诊复诊。

3 讨论

腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜技术三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石，是目前微创治疗胆道结石有效的首选方法。通过三镜联合治疗胆石症与开腹手术的护理比较，我们体会到两者的术前护理基本相同，但术后护理前者优势是明显的，其优越性有以下几个方面：（1）研究组中12例不放置T管，可保持胆道的完整性和正常生理功能。（2）术前行ERCP处理，可有效减少因急性胆管炎而行急诊手术的机会。（3）术后下床活动时间、进食时间、住院时间明显缩短，免除了开刀的痛苦和损伤，真正达到了微创的治疗效果。（4）患者的舒适度明显提高，同时大大减轻了护理工作量。（5）住院时间缩短，使医院病床周转率及使用率增加。其缺点：（1）手术分二次进行，给患者多增加一次思想和经济负担。（2）有诱发胰腺炎和胆管炎的危险性存在。（3）对内镜医师的手术技术及护士的配合技巧要求较高。故护士应加强术前宣教、术中与术后观察与护理，提高围术期护理质量，减少并发症的发生，促进患者康复。

随着外科的发展，EST、ENBD、LCBDE等十二指肠镜下、胆道镜下微创治疗日益受到重视［3］，腹腔镜技术也日益成熟，但三镜联合治疗还不能完全代替传统的开腹手术，特别是对一些不具备三镜联合适应证的病例，如胆管结石大而多，或合并有胆管狭窄者，腹腔镜操作技巧和内镜配合技术还不娴熟的情况下，我们认为还是应选择开腹手术。而单独采用胆总管切开取石术，胆管残石率达36%，再手术率76.2%［4］，开腹手术采取配合胆道镜术中、术后取石，也明显提高了胆管结石的总取净率，使大多数胆石症患者避免了再一次手术的痛苦和创伤。

［1］黄志强.当代胆道外科学［M］.上海：上海科学文献出版社，1998：319.

［2］江华，李兆中，孙振兴，等.ERCP结合EST对胆囊切除术后患者诊治价值的探讨［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2001，3（1）：72.

［3］谢凯祥，涂相炎.十二指肠镜联合腹腔镜治疗急性胆源性胰腺炎的临床价值［J］.中国医学工程，2008，16（7）：4.

［4］邹寿椿，胡智明，赵大建.肝内胆管结石168例不同术式疗效评估［J］.中国实用外科杂志，2003，23（3）：188-189.