术中侧斜位片在桡骨远端骨折中的临床意义

陈家明，梁向党，唐佩福

术中侧斜位片在桡骨远端骨折中的临床意义

陈家明，梁向党，唐佩福

目的：术中照摄腕关节侧斜位片以观察桡骨远端螺钉与关节面的关系。方法：对50例桡骨远端骨折患者行切开复位钢板螺钉内固定术，术中患者除摄标准腕关节正侧位像外，同时摄新的影像位置腕关节侧斜位像。结果：33例患者术中标准腕关节正位像和41例患者术中标准腕关节侧位像均可见远端螺钉进入关节，而腕关节侧斜位像显示远端螺钉均未进入关节。结论：腕关节侧斜位片的影像检查，可确认桡骨远端螺钉是否进入关节，完整显示桡骨远端关节面，对手术的治疗具有指导意义。

侧斜位；X线；桡骨远端；骨折

0 引言

桡骨远端骨折是一种多发骨折，也是上肢最常见的骨折之一，约占全身骨折的1/6。骨折发生在桡骨远端2～3 cm范围内，常伴桡腕关节及下尺桡关节的损坏。临床上一般通过手法复位石膏外固定和手术切开复位钢板螺钉内固定进行治疗。通常对有移位、粉碎性并累及关节面或潜在不稳定桡骨远端骨折，采用切开复位钢板螺钉内固定这一方法[1]，达到恢复力线和关节面完整的目的。

为实现良好的内固定效果，钢板应尽量靠近桡骨远端。由于桡骨远端自身的骨性解剖结构，术中X线影像常显示远端螺钉进入关节，导致术者误判，从而改变钢板螺钉的位置，达不到最佳固定效果。因此，采用侧斜位这一新的投照方法来避免远端螺钉对腕关节影像的干扰。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2013年6月至12月来我院进行桡骨损伤治疗，并经影像学明确诊断为桡骨远端骨折的患者50例。其中男性29例，女性21例；年龄为19～72岁，平均年龄39岁；受伤部位：左侧23例，右侧27例；摔伤32例，车祸9例，运动伤1例，砸伤3例，坠落伤5例。

1.2 方法

所有患者均采用臂丛麻醉，经掌侧入路，切口长6～8 cm。沿桡侧屈腕肌腱的桡侧缘切开皮肤，在桡侧屈腕肌腱与桡动脉之间的间隙，分离旋前方肌和部分拇长屈肌，显露桡骨掌侧面和骨折断端，复位骨折端，用克氏针临时固定[2]。术中在西门子公司生产的ARCADIS Varic C型臂机透视下确认关节面复位、掌倾角、尺倾角及桡骨长度达到正常解剖位置，选用合适长度（2.4 mm）锁定钢板，置于桡骨远端关节面约2 mm处，在滑动孔拧入普通加压螺钉临时固定，透视下调整钢板位置，依序植入螺钉。

1.3 术中X线检查

术中常规摄标准腕关节正侧位像，同时采用侧斜位进行检查。正常桡骨远端关节面自身存在20～25°的尺偏角，为了显示完整关节面，应使X线投照方向与尺偏角一致。传统的投照方法是将腕关节在手术台上置于中立位，前臂垫高与手术台呈20～25°[3]，X线垂直照射（如图1所示），而本文中采用的方法只需调整C型臂的方向即可。在手术中将腕关节摆成中立位，将C型臂机的球管向远端倾斜20～25°（如图2所示），以抵消尺偏角，X线经桡骨茎突射入。

图1 传统投照体位与投照角度

图2 新的侧斜位与投照角度

2 结果

50例患者中，33例患者术中标准腕关节正位像和41例患者术中标准腕关节侧位像均可见远端螺钉进入关节（如图3所示）。将所有显示螺钉进入关节的正侧位像的患者分为3组，A组16例患者为正位像显示螺钉进入关节，B组24例患者为侧位像显示螺钉进入关节，C组17例患者为正侧位像都显示螺钉进入关节。每组患者均从20～25°分别进行侧斜位照射，结果见表1。腕关节侧斜位像清晰显示完整的桡腕关节面和螺钉的位置关系，可见远端螺钉未进入关节（如图4所示）。根据表1中结果，由于个体自身尺偏角解剖结构的差异，其最佳投照角度也不同。应用统计软件得出3组患者平均投照角度均在22°左右，由此可以快速确定侧斜位的最佳投照角度。

图3 正侧位像显示远端螺钉进入关节

表1 3组桡骨远端骨折内固定术中透视侧斜位投照角度

图4 侧斜位像显示远端螺钉未进入关节

3 讨论

桡骨远端骨折治疗的目的在于恢复关节面的解剖关系，维持复位，恢复桡尺、桡腕关节的稳定。其骨折一旦并发腕关节不稳，即可损坏腕关节功能，主要影响腕部握力、掌屈和背伸等方面，其治疗也比较困难。顾伟民等[4]证实桡腕关节的完整性是影响腕关节功能的主要因素，因为腕关节各个方向的活动主要是由桡腕关节来完成的。对于一些关节外的简单骨折，手法复位、石膏外固定可以取得良好的效果[5]。但对粉碎性骨折并累及关节面、有移位且难以达到关节面解剖复位的桡骨远端骨折，其外固定效果差，桡骨长度、掌倾角、尺倾角不能有效维持，致使存在较高的关节僵硬发生率、反射性交感神经营养不良[6-8]和顽固性腕痛等并发症。其他文献报道，尽管外固定可使骨折愈合良好，但并发症发生率为20～35%[9-11]。而应用切开复位钢板内固定或外固定架结合少量内固定术能恢复患者腕关节的正常解剖结构，有效解决腕关节不稳、关节面解剖复位等问题。因此，钢板螺钉内固定术用于治疗粉碎性、关节内移位等不稳定性骨折疗效显著。

为了避免手术中骨折复位再移位或复位丢失，充分发挥钢板螺钉的稳定性以达到最佳的内固定效果，应将钢板远端螺钉恰好拧入桡骨远端关节面的软骨下骨。正常桡骨远端关节面自身骨性解剖结构存在一定的弧度，其远端关节面向掌侧倾斜10～15°，向尺侧倾斜20～25°，常规的腕关节正侧位像不能很好地显示关节面的完整轮廓，使得术者很难评估远端螺钉和关节面的位置关系。通过采用新的侧斜位像可以消除其影响，清晰显示远端螺钉和桡骨远端关节面的位置关系及其他最小重叠下关节面的解剖形态。另外，本文中采用的方法相比传统方法更加灵活方便，节省了手术时间，降低了手术并发症的风险。操作过程中只需调整C型臂角度即可在同一体位下进行侧位像和侧斜位像的照射，有效减少了患侧投照体位摆动的次数，降低了投照体位多次摆动造成的污染几率及骨折复位后因移动再次发生移位的可能性。而根据表1中得出的平均投照角度，在操作中可以快速找到最佳角度进行投照，有效地减少了投照次数，降低了患者的辐射剂量，并且C型臂向远端倾斜的角度比患侧垫高的角度更加精确。因此，为了使骨折达到最稳定的固定，获得满意的治疗效果，应用侧斜位成像应使钢板尽可能靠近桡腕关节面，远端螺钉更准确地置入软骨下骨。在桡骨远端骨折切开复位钢板螺钉内固定术中推荐使用这种新的影像学摄片方法。

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（收稿：2014-03-15 修回：2014-08-05）

Clinical significance of intraoperative lateral oblique film for distal radius fracture surgery

CHEN Jia-ming,LIANG Xiang-dang,TANG Pei-fu
(Department of Orthopedics,General Hospital of the PLA,Beijing 100853,China)

ObjectiveTo observe the relationship between the distal radial screw and wrist articular surface by taking lateral oblique X-ray films during the operation.MethodsTotally 50 patients with distal radial fractures were treated by open reduction and internal fixation with plates and screws.Besides normal posterior-anterior and lateral position X-rays images,oblique position images were also taken during the operation.ResultsThe posterior-anterior position X-ray films of 33 patients and the lateral position X-ray films of 41 patients showed that the screws penetrated into wrist articular surface,while the oblique position X-ray films proved that it did not happen.ConclusionThe intraoperative oblique position X-ray film can confirm whether screws penetrate into wrist articular surface,and show the whole distal radial articular surface.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（3）：86-88]

lateral oblique position;X-ray;distal radius;fracture

R318；R445

A

1003-8868（2015）03-0086-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.03.086

陈家明（1986—），男，放射技师，主要从事X线机和CT的操作与维护管理、术中CT与导航系统的临床应用方面的研究工作，E-mail：chentheo@163.com。

100853北京，解放军总医院骨科（陈家明，梁向党，唐佩福）

梁向党，E-mail：lxd301@263.com