寰枢关节脱位的比较影像学诊断价值

韩志巍，赵娓娓，杨 勇，魏梦绮，赵海涛，张劲松

寰枢关节脱位的比较影像学诊断价值

韩志巍，赵娓娓，杨 勇，魏梦绮，赵海涛，张劲松

目的:比较寰枢关节影像学检查方法的优缺点，评价各种影像学检查在寰枢关节脱位中的临床诊断价值。方法:选取某院77例经临床综合确诊寰枢关节脱位的患者，均行CT三维重建，其中45例行X线检查，26例行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。观察寰枢关节脱位的影像学表现，分析其临床价值及特点。结果:CT三维重建77例，阳性诊断77例（阳性率100.0%）；X线检查45例，阳性诊断29例（阳性率64.44%）；MRI检查26例，阳性诊断17例（阳性率65.38%）。结论:目前影像学检查仍是诊断寰枢关节脱位的最主要方法，临床上具有确定性诊断价值，其中CT三维重建显示脱位征象最清楚、直观。

寰枢关节；脱位；放射摄影术；体层摄影术；X线机；磁共振成像

0 引言

寰枢关节脱位在临床中比较常见，常表现为头颈部歪斜、头晕、颈部不适、转颈受限等症状，与颈椎病、美尼尔氏综合征、各种头痛及脑梗塞等鉴别困难[1]，所以临床中常会出现漏诊、误诊、过诊的现象[2-3]。现代影像检查技术对寰枢关节脱位的诊断有十分明显的作用，尤其是螺旋CT的出现，因它有着丰富而有益的后处理技术，明显提高了寰枢关节脱位的诊断水平。笔者收集我院2010年8月至2011年8月共77例经临床综合确诊的寰枢关节脱位患者，全部行寰枢关节三维重建，部分行X线平片、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，运用比较影像学方法，评价各种影像检查方法在寰枢关节脱位诊断中的价值，以提高临床诊疗水平。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2010年8月至2011年8月77例经临床综合确诊的寰枢关节脱位患者，其中男54例，女23例，年龄为2～76岁，平均年龄35.1岁；外伤43例，发育畸形15例，原因不明15例，肿瘤2例，退变2例；症状主要是斜颈、颈部僵硬不适、轻微疼痛、活动受限和旋转障碍，少部分患者症状不明显，仅有轻微斜颈和旋转功能障碍；病史1 d～4 a。

1.2 检查方法

使用GE LightSpeed 64 VCT行前颅窝底至主动脉弓扫描，扫描参数：准直：32×1.25mm，螺距：0.984∶1，矩阵：512×512，管电压：120 kV，管电流：250 mA，重建间隔：0.625或1.25 mm。扫描结束后，采用标准算法对原始数据重建，将薄建数据传至Advantage Workstation4.4后处理工作站，进行三维后处理（包括容积再现（volume rendering，VR）、多平面重建（multi-planar reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR法））。45例行X线检查，使用柯达DR9000 800 mA X线机摄张口位、正位、侧位片，部分加拍过伸、过曲位片，26例行MRI（Siemens 3.0T）检查。常规矢状位T1、T2加权序列，横断位T2及冠状位T2加权序列扫描，T1扫描参数：TR 2 500 ms，TE 100 ms，NEX 3，T2扫描参数：TR 500 ms，TE 50 ms，NEX 3。

1.3 寰枢关节脱位的影像诊断标准

部分文献中的寰枢关节脱位分型太复杂[4]，笔者结合戴力杨[5]提出的标准制定CT三维重建诊断标准：（1）前后脱位：矢状位（MPR图）齿状突前缘与寰椎前弓后缘间的距离在成人中超过3 mm，儿童超过5 mm；（2）旋转脱位：冠状位（MPR）齿状突与寰椎侧块距离不等宽（差值超过1 mm）。如符合此中任何一条即可诊断寰枢关节脱位。

2 结果

在本组77例经临床综合诊断为寰枢关节脱位的患者中，CT检查的阳性率为100%；普通X线平片诊断脱位的阳性率约为64.5%，阴性率约为35.5%；本组MRI在寰枢关节脱位的诊断中阳性率约为65.4%，阴性率约为34.6%。

本组病例的合并影像征象按病因分类整理如下（见表1）：（1）有外伤病史行CT检查的共43例，其中发现骨折12例（齿状突骨折8例，复杂骨折3例（如图1（a）、（b）所示），寰椎右侧侧块骨折并旋转脱位1例），明显旋转脱位4例，左右寰齿间隙不等宽27例（平均相差2.5 mm）。28例行X线检查，阳性13例，阳性率约46.43%。显示齿状突关节左右间隙不等的共8例，齿状突前移3例，关节前后脱位3例，齿状突骨折1例，椎体骨折1例，如图1（c）所示。行MRI检查18例，阳性的11例，阳性率约61.11%。显示关节腔出血5例，韧带损伤3例，前后脱位3例，脊髓损伤3例（如图1（d）、（e）所示），左右关节间隙不等1例，齿状突骨折1例。（2）发育畸形共有15例行CT检查，发现游离齿状突6例，颅底凹陷3例，旋转脱位6例，其中1例左右寰齿间隙不等宽，相差约2.7 mm。9例行X线检查，阴性1例，阳性率约为88.9%。显示斜颈2例，椎管狭窄1例，游离齿状突1例，齿状突基底后移1例如图2（a）所示，齿状突左右关节间隙不等1例，颅底凹陷1例，寰齿前间隙“V”改变1例。其中4例行MRI检查，显示脊髓受压2例，齿状突基底后移1例（如图2（c）、（d）所示），寰齿关节左右间隙不等1例，旋转脱位1例。（3）病因不明的15例行CT检查，左右寰齿间隙不等宽15例，左右寰齿间隙平均相差2.2 mm；7例行X线检查，阴性2例，左右寰齿关节间隙不等5例；2例行MRI检查，阴性1例，翼状韧带损伤1例。（4）退行性关节病变2例行CT检查，显示创伤性关节炎2例；其中1例行X线检查示左右寰齿关节间隙不等；1例行MRI检查（如图3（b）所示），齿突信号不均匀减低，关节间隙显示不清，关节腔信号不均匀。（5）肿瘤2例行CT检查，纤维血管瘤1例；嗜酸性肉芽肿1例；嗜酸性肉芽肿行MRI检查（如图4所示）齿状突破坏，寰枢关节旋转，前脱位。

表1 3种影像检查情况汇总 例

图1 枢椎骨折伴寰枢关节脱位检查结果

图2 游离齿状突畸形伴寰枢关节脱位检查结果

图3 寰齿关节退行性改变伴寰枢关节脱位检查结果

图4 枢椎齿状突嗜酸性肉芽肿伴寰枢关节脱位检查结果

3 讨论

3.1 寰枢关节解剖结构、功能及临床特点

寰枢关节包括左右寰枢侧块关节及寰枢前后正中关节等4个关节。寰枢关节周围韧带包括齿突尖韧带、双侧翼状韧带、十字韧带、寰枕前后膜和覆膜、横韧带、寰枢侧块关节的关节囊等韧带[5-6]。

寰枢关节以齿状突为轴旋转，其周围各个韧带均能防止其脱位，能防止其过度前移的韧带有横韧带和翼状韧带，但以横韧带为主，对于寰枢关节过度旋转的限制没有骨性结构，只有翼状韧带。在寰椎旋转时，寰枢椎双侧侧块关节面、寰枢椎前后关节面接触面积减小，寰枢关节的稳定性下降，因此容易造成寰枢关节旋转脱位[7]。

寰枢关节脱位常见的病因包括外伤、先天发育异常、肿瘤、颈部炎症感染以及特发性等原因[8]。主要临床表现有：上段椎动脉受到损伤、牵拉、卡压或者发生扭曲，致椎基底动脉供血不足，而引起头痛、晕眩、恶心呕吐以及精神抑郁等症状；若颈部神经、肌肉病理改变则表现为颈部酸麻、困痛、肌肉紧张等颈部不适症状；若上颈段脊髓受压则表现为四肢乏力、感觉麻木、运动障碍等。

3.2 寰枢关节脱位的分类及影像学特点

按形态学分类：（1）前后脱位：枕颈部受到前后方向的暴力造成的寰椎前弓骨折、齿状突基底部骨折或寰椎横韧带断裂以及游离齿状突等发育异常所致的寰椎前后方向移位，矢状位（MPR图）齿状突前缘与寰椎前弓后缘间的距离在成人中超过3 mm，儿童超过5 mm；（2）旋转脱位：头部旋转暴力致寰枢关节损伤了翼状韧带及双侧寰枢侧块关节的关节囊及韧带，以及由于发育异常致寰枢关节过度旋转等所致的双侧侧块关节的关节面错位，称为寰枢关节旋转脱位。寰枢关节转不能复位的状态称为旋转固定，又称之为旋转脱位，实质是陈旧性脱位[9-12]，冠状位（MPR）齿状突与寰椎侧块距离不等宽（差值超过1 mm）。

据病因学又分4型：（1）外伤性脱位：有明确的外伤病史，骨折种类复杂、多变，固定关节的韧带、关节囊广泛损伤，常常合并脊髓损伤，症状明显，本组43例。（2）先天性畸形脱位：本身诸关节发育欠佳，寰枢关节不稳定，轻微外伤或慢性退行性较正常人更易发生寰枢关节脱位。常见颅底凹陷、分节障碍、齿状突及侧块发育不全及寰椎发育不全。（3）原因不明：CT仅显示齿状突左右间隙不等宽，MRI 1例显示翼状韧带损伤。（4）继发性病理性：多继发于基础疾病，成人病例多继发于关节退行性改变、创伤性关节炎、强直性脊柱炎以及类风湿性关节炎等，儿童则多继发于颈深部感染，寰枢椎结核、肿瘤或骨髓炎等。本组2例继发于创伤性关节炎，2例继发于肿瘤，影像上可以显示基础病变的各种影像征象，如骨质增生、破坏，软组织肿块影，韧带骨化，关节面硬化、囊变，关节间隙狭窄。

3.3 影像学检查方法的比较

目前，脊柱外伤的一种主要检查方法为常规X线平片检查[13]。首先，X线平片在本组阳性病例中显示关节间隙不等宽、齿状突前移、脱位效果较好，但对细微骨折显示不佳，如图2（a）中枢椎基底部向后移位显示清晰，但图1（c）中齿突基底部骨折显示不清，这是由于普通X线平片的空间分辨率高、整体观强，利于宏观观察寰枢关节脱位，但是其图像为重叠图像，密度分辨率差，解剖细节显示差，所以对细微的骨折的显示效果差。其次，X线平片只是对骨组织显示清晰，对关节的固定装置（韧带、关节囊等）及脊髓不能显示，已经不能满足现阶段临床的需求。第三，X线摄片成功率不高，常规需拍摄颈椎正位、侧位，张口位、过屈位、过伸位，有脱位的患者多有强迫体位，配合检查难度大，尤其外伤的患者情况更加复杂，需要严格的制动，稍有不慎就有可能酿成严重不良后果。另外，正常人群中X线平片显示双侧齿突侧块间距不对称者也不少[4]，X线片上的脱位程度与症状的轻重程度也不对称，因此用X线平片诊断寰枢关节脱位的临床价值不大[14]。

MRI扫描在肿瘤及发育畸形所致寰枢关节脱位的诊断率最高，在退变中诊断率最低，如图3（b）中齿状突信号减低，边缘毛糙，与周围韧带分界不清，寰齿前间隙显示不清，但对外伤所致韧带损伤、关节腔出血显示最多。其次为脊髓损伤，如图1（e）所示，其中在韧带损伤中尤以翼状韧带损伤最多见，可见其在软组织显示中的独特影像学优势，但是韧带的显示与扫描方法的选择关系重大，同时也与阅片者对解剖的熟悉程度有关，这与文献[15]认识相同。又因其本身具有多方位、多参数成像，尤其是矢状位T2WI像，可以很好地显示前后脱位，但其在外伤病例中阳性率不高，主要是由于对细微骨折和旋转脱位的显示欠佳，如图1（d）、（e）对骨折边缘显示模糊，这是由于MRI本身对骨质显示欠佳所造成的。MRI软组织对比度高及无电离辐射等优点，在显示寰枢关节周围的韧带、关节囊、滑膜以及椎管内脊髓等组织结构方面明显优于X线及CT检查，由于其价格昂贵、扫描速度慢、要求患者不能携带有对磁性敏感的设备及器物，并且空间定位不如CT三维重建技术，所以MRI检查在寰枢关节脱位的诊断中是有益的补充。

本组病例中外伤所致脱位最多，其次是发育畸形及原因不明者，这与流行病学相符合。CT三维重建在外伤组中显示枢椎齿状突、侧块及寰椎骨折明显较MRI、X线平片高，尤其是复杂、细微骨折的显示优势更加明显。X线平片显示的病变CT均可明确而且更加细致显示，如图1（a）、（b）可以清晰显示骨折线空间走向，X线片则由于图像重叠不好分辨。部分CT虽然也可显示关节周围出血，但是MRI对韧带、关节囊、脊髓的显示是目前CT扫描无法达到的，如图1（d）、（e）显示关节腔积液，韧带损伤、脊髓损伤，而CT却无能为力。CT在发育畸形中可以清晰显示畸形的空间结构解剖细节，另外CT可以进行测量，诊断脱位的准确性更高。原因不明脱位者占本组病例约19.5%，CT三维重建图像较X线平片能显示更多，其中2例X线只显示斜颈的CT还显示有旋转脱位，但是CT对病因不明确的也有一定限度，CT重建图像仅提示左右寰齿间隙不等宽，其中有1例MRI显示有翼状韧带损伤。在退行性改变中，CT三维重建可以清晰显示骨性关节面及关节面下骨质、关节间隙、关节囊及关节边缘骨质增生情况以及对神经根的压迫，1例X线平片只显示关节间隙不等宽，CT还显示横韧带钙化；1例MRI显示齿突增生硬化，CT显示右侧侧块关节创伤性关节炎，所以在退行性改变中CT检查优势明显（如图3所示）。在肿瘤方面，2例CT均只显示寰枢关节左右关节间隙不等、脱位、旋转，骨质破坏，而MRI检查却显示出双侧翼状韧带、横韧带损伤，脊髓受压，肿块边界等，所以在肿瘤所致的脱位方面CT不如MRI显示细腻、丰富。在寰枢关节脱位的诊断中CT三维重建起基础作用。

综上所述，目前寰枢关节脱位的诊断影像学检查作为重要参考。X线平片检查简单、价廉，对脱位具有一定的作用；螺旋CT可以明确诊断脱位的类型，对病因的诊断也有很重要作用；MRI在脊髓及软组织损伤方面是螺旋CT的必要补充。

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（收稿：2014-08-08 修回：2015-01-10）

Clinical value of imaging examination in diagnosing atlantoaxial dislocation

HAN Zhi-wei,ZHAO Wei-wei,YANG Yong,WEI Meng-qi,ZHAO Hai-tao,ZHANG Jin-song
(Department of Radiology,Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,China)

ObjectiveTo explore the features and clinical values of imaging examinations for atlantoaxial dislocation. Methods Totally 77 patients with atlantoaxial dislocation underwent 3D CT reconstruction,and then 45 ones went through X-ray examination and 26 ones went through MRI examination.The manifestations of atlantoaxial dislocation were observed,and the features and clinical values of X-ray and MRI examinations were analyzed.ResultsCT examination found 77 cases of atlantoaxial dislocation with the positive rate of 100%,X-ray examination found 29 cases from 45 ones with the positive rate of 64.44%and MRI examination found 17 cases from 26 ones with the positive rate of 65.38%.ConclusionImaging examination,especially CT examination,are still the main method for diagnosing atlantoaxial dislocation.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（6）：79-82]

atlantoaxial joint;dislocation;radiography;tomography;X-ray machine;magnetic resonance imaging

R318；R445

A

1003-8868（2015）06-0079-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.06.079

韩志巍（1981—），男，主治医师，主要从事CT临床诊断与研究工作，E-mail:hzw2012@163.com。

710032西安，第四军医大学西京医院放射科（韩志巍，赵娓娓，杨 勇，魏梦绮，赵海涛，张劲松）

张劲松，E-mail:zhangjs@fmmu.edu.cn