七味白术散治疗肾脏病心得

七味白术散治疗肾脏病心得

钱雅玉韩履祺邢大庆

(山西省中医院，太原 030012)

小儿肾病综合征

小儿先天肾虚，禀赋不足，后天失养，脾气虚弱是小儿肾病综合征的主要内因，脾气虚弱，无以制水，湿困脾土而出现水肿等症。治肾之病，当先实脾，故本病当从脾胃论治，健脾化湿就为此病治疗大法。小儿肾病综合征，反复使用激素，肺脾气虚，卫外不固，易感外邪，感邪之后，病情多易复发，若单纯补虚，则邪滞不散，而有关门揖盗之嫌。故正确的治法应为扶正解表，双管齐下，使正复邪散，方能收到理想疗效。七味白术散以人参(或党参)健脾益气；白术益气燥脾，培益中土；茯苓甘淡而平，甘则能补，淡则能渗，并可泄参、术之热；甘草和平益脾；木香升降诸气，宣通上下，调中行滞；葛根升发清阳，鼓舞脾胃之气上行；藿香健脾化湿。全方配伍精练，能补能渗，能升能降，健运脾胃，清化湿浊，治疗脾虚失运、湿浊中阻所致小儿肾病综合征或伴有外感者，确有桴鼓之应。

例1.患儿某，男，8岁，2011年11月1日初诊。患儿间断浮肿1年余，诊断为“肾病综合征”。使用足量激素等治疗部分有效。就诊症见形体消瘦，面色萎黄，神疲乏力，脘闷腹胀，纳差，溲少，下肢浮肿，舌质淡红，苔白滑，脉细数。查尿常规：蛋白(+)，红细胞3～6/Hp，颗粒管型1～2/Hp，白细胞(+)，上皮细胞1～2/Hp。证属脾气不足、湿困中焦之水肿。治宜健脾益气，化湿利水。方用七味白术散加减：党参12 g，茯苓15 g，白术6 g，黄芪15 g，莲子肉15 g，丹参12 g，葛根9 g，藿香9 g，木香6 g，薏苡仁30 g，车前子15 g。上方加减连服月余，药后精神佳，食欲增，面色红润，浮肿尿短消失，激素逐渐减量，尿检始终为阴性，随访1年未再复发。

慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭属于正虚邪实之证，病本在肾，虚而生邪，正虚为本，邪实为标。久病脏腑功能虚损，尤其是肾脾衰败，使血行不利，肾络瘀阻，瘀血内停。正虚导致血瘀，邪实加重血瘀。血瘀由脏腑功能失调所致，又常影响气血阴阳的正常运行，使湿热、浊毒之邪壅滞三焦。湿性重着黏滞，最易阻遏气机，而气滞又可加重血瘀，二者互为因果。因此，慢性肾功能衰竭的病机为脾气亏虚，湿瘀互阻。七味白术散中由人参、白术、茯苓、甘草所构成的四君子汤为治疗气虚总方，药性柔和，功效可靠，于脾胃之虚、运化乏力之证不可或缺；藿香、木香芳香化湿、调畅气机，佐四君健脾益气，使补而不滞；葛根升发清阳。故全方具有健脾益气、清化湿浊之功。以本方为基础，再结合患者具体症情进行一些加减化裁，来治疗慢性肾功能衰竭等证，确能取到良好疗效。

例2.患者某，女，68岁，2012年6月26日就诊。患者反复出现浮肿、尿中多泡沫9年，乏力1年，症见倦怠乏力，畏寒，纳差，时有恶心，失眠，眼睑及双下肢浮肿。舌暗淡，苔腻稍黄，脉细弦。查：血肌酐为392 μmol/L，尿蛋白为(++)，血常规：Hb 91 g/L，血压为155/95 mmHg，心电图大致正常。诊断：慢性肾功能衰竭。中医辨证：脾虚，湿浊内阻。治以七味白术散加味：党参9 g，白术6 g，茯苓皮30 g，葛根12 g，山药15 g，黄芪30 g，藿香6 g，姜半夏9 g，黄连6 g。4周后化验：血肌酐为323μmol/L，尿蛋白+，24 h蛋白尿0.6 g，血压为150/95 mmHg。继续治疗4周，血肌酐为301 μmol/L，尿蛋白正常，24 h蛋白尿0.3 g，血压为145/90 mmHg，眼睑浮肿消退，乏力和纳差等症状均已明显改善。

糖尿病肾病

人之饮食全赖脾胃，脾主运化，胃主受纳，脾为胃行其津液，共同完成水谷精微运化吸收过程。长期饮食失节，积痰生热，渐消津液，或久病脾虚，水湿内停，均可导致脾胃功能损伤，肾失所养，水谷精微混杂趋下，则生肾消。脾胃虚弱，脾不散精，运化乏力，水谷不化，津液失调，二便失常。因此，脾胃虚损是糖尿病肾病病机之一。正如薛己所云：“脾胃虚弱，诸症蜂起”，因此从脾胃论治是治疗糖尿病肾病的重要环节。钱氏认为：“止渴治痰，退热清里，皆此药也。”七味白术散中人参、白术、茯苓甘草健脾益气以壮脾脏 “为胃行其津液”之力；葛根升清降浊使脾之转输升降有序，故有“脾痹消渴者非此不除”之说。

例3.患者某，女，62岁，2013年3月2日就诊。患2型糖尿病8年，反复出现浮肿、乏力，尿中多泡沫1年。症见倦怠乏力，头晕，畏寒，视物不清，失眠，肢体麻痛，纳食欠佳，舌淡，苔白稍腻，脉沉细无力，双下肢凹陷性浮肿明显。查：空腹血糖11.2 mmol/L，尿蛋白(++)，24 h蛋白尿0.9 g。眼科检查：糖尿病眼底病变。血压为135/85 mmHg，肾功能正常，心电图正常。诊断：2型糖尿病合并肾病Ⅳ期。中医辨证：脾气亏虚，湿浊内阻。治以七味白术散加味：党参9 g，白术6 g，茯苓12 g，葛根12 g，山药15 g，黄芪30 g，藿香6 g，桂枝6 g，干姜3 g，莪术6 g。4周后化验：空腹血糖8.8 mmol/L，尿蛋白(+)，24 h蛋白尿0.6 g。继续治疗4周，空腹血糖为6.3 mmol/L，尿蛋白正常，24 h蛋白尿0.3 g。双下肢浮肿消退，神疲乏力和畏寒等症状均已明显改善。

脾胃为水谷之海，气血生化之源，五脏六腑四肢百骸全赖其所养。精气血津液因之而生，脾胃虚弱生化无能，津液匮乏燥热内生，则烦渴引饮，渐皮毛干枯羸弱困怠，久而不治。七味白术散全方以补以升为主，四君子汤甘平补脾，其中白术、茯苓健脾化湿补中有运；妙在葛根升发清阳，生津止渴亦可解肌退热，一物而三美。藿香和中化湿、调和中焦气机。香散与甘平同用不耗气反能使补不碍脾胃，有补有运有升有降，脾阳得升，中气得复，呕泄止，周身得养，生机渐复。

遗尿

《灵枢·口问》云：“中气不足，则溲便为之变”，中气虚弱可导致二便异常。脾胃为后天生化之本源，气机升降之枢纽。遗尿患者多为老人或小儿，中气不足，失于升清，统摄失职。脾气虚弱，水湿不化，下注膀胱，致膀胱气化失职，不约而为遗。可用七味白术散加减，方中四君子汤健脾益气，黄芪、葛根升举清阳，山药益气敛阴，藿香化湿祛痰，可酌加桂枝通阳以助膀胱气化，使脾胃健运，中气充足，输化正常则湿浊自化，膀胱约束复原而遗尿自愈。

例4.患者某，女，8岁，1994年2月8日初诊。患者2年来常发睡中遗尿，每周2～4次，尿频、量少、色清，入睡后不易唤醒。面黄消瘦，气怯神疲，食欲不振，大便溏泄，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。多次查尿常规均阴性。证属脾气虚弱，膀胱失约之遗尿。治宜健脾益气，调理气机。方以七味白术散加减主之：党参、白术、茯苓、葛根各12 g，山药、黄芪各25 g，藿香、石菖蒲、桂枝各8 g，炙甘草5 g，桑螵蛸10 g。投6剂。二诊：药后仅遗尿1次，尿频已除，食欲增进，精神较佳，大便已实。已知药中病所，守原方去石菖蒲、藿香，加益智仁15 g，五味子10 g，嘱续服6剂。三诊：遗尿止，睡中唤之易醒，精神、面色、舌、脉亦明显好转。固守上方嘱再服6剂，以资巩固，药后2年痼疾已痊愈。随访1年，未再复发。

收稿日期(2014-12-12)