肾气丸合五苓散联合西药治疗肝硬化腹水53例

2015-12-22桑晓荣

中国民间疗法 2015年8期

桑晓荣

(河南省安阳县直医院，455000)

【关键词】肝硬化腹水；肾气丸；五芩散；还原型谷胱甘肽

收稿日期(2014-12-24)

腹水是晚期肝硬化患者主症之一，多顽固而难以治疗，不仅增加患者痛苦，且可加重病情，威胁患者生命，因此对腹水及时、有效治疗是改善肝硬化腹水患者预后的关键[1]。为改善患者预后，笔者近年来在西药治疗基础上加用肾气丸合五苓散治疗肝硬化腹水患者53例，现总结报道如下。

一般资料

收集2011年7月～2014年7月我院收治的106例肝硬化腹水患者，均参考《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》[2]确诊，年龄<80岁，排除伴意识障碍、肿瘤或伴其他可致腹水疾病的患者，按数字表法随机分为观察组和对照组，每组各53例。对照组男34例，女19例；年龄33～74岁，平均(49.4±7.2)岁；肝硬化病程0.5～6.1年，平均(2.8±0.7)年。观察组男36例，女17例；年龄34～75岁，平均(49.8±7.4)岁；肝硬化病程0.5～7.3年，平均(2.9±0.8)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料无显著性差异，具有可比性(P>0.05)。

治疗方法

两组均给予对症治疗，每日钠盐摄入≤1.5 g，必要者给予人血白蛋白，并均应用注射用还原型谷胱甘肽(山东绿叶制药有限公司，国药准字H20030001)，600 mg加入2 mL 0.9%氯化钠溶液肌注，1次/d。

观察组在此基础上加用肾气丸合五苓散治疗：熟地黄20 g，山茱萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，桂枝12 g，牡丹皮15 g，附子12 g，白术15 g，猪苓15 g，炙甘草9 g。每日1剂，加水适量浓煎至200 mL，早晚分2次温服。两组均连续治疗4周。

观察指标：治疗前后对纳差、浮肿、乏力、腹胀等主要症状评分，以无、轻、中、重4个量度计为0、2、4、6分；同时抽取空腹肘静脉血测定：Ⅲ 型前胶原(PCⅢ)、血清透明质酸酶(HA)、层黏连蛋白(LN)等肝纤维化指标。

治疗结果

疗效判定标准：参考《中医病证诊断疗效标准》[3]评价综合疗效。显效：主要症状消失或明显改善，腹水减少超过80%，尿量正常，肝功能正常或轻度升高；有效：主要症状有所改善，腹水减少超过50%，尿量、肝功能等有所改善；无效：未达到上述标准。显效、有效之和为总有效。

两组疗效比较：观察组总有效率90.57%，高于对照组的69.81%，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1　对照组与观察组患者疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

两组主要症状比较:观察组治疗后纳差、浮肿、乏力、腹胀等主要症状评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2　对照组与观察组患者主要症状比较( ±s，分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05，与对照组同期比较，△P<0.05

两组肝纤维化指标比较：观察组治疗后PCⅢ、HA、LN等肝纤维化指标均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　对照组与观察组患者肝纤维化指标比较( ±s，μg/L)

讨论

肝硬化是指肝炎、酒精、血吸虫等病因反复或长期损伤肝脏而导致的慢性、弥漫性、进行性肝损害[4]。肝硬化以门静脉高压、肝功能减退所表现的相应症状为主要临床表现[5]，其早期可因代偿而无明显症状，但随着疾病进展或失治、误治，肝功能严重损伤，门静脉高压持续升高，肾素-血管紧张素-醛固酮(RASS)系统过度激活，诱发低蛋白血症、肾功能不全或循环血容量减少而出现腹腔游离液体明显增多，超过200 mL即定义为肝硬化腹水[6]，多提示患者病情加重、肝硬化失代偿，预后不佳。中医学认为本病属“鼓胀”，《灵枢·水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与腹胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也”。与肝硬化腹水临床症状高度类似，其病机以脾肾阳虚、水湿内聚为根本。患者肝病日久，疏泄失机，气机不调，水液不行，聚而成湿化浊，聚于腹中，或横逆于脾，脾失运化，中焦气机不利，难以运化水湿，停于腹中，病久累及肾阳，水之主开阖不利，水液蒸腾失机，胀满甚而难愈[7]，故其病虽在腹，治疗当以肝、脾、肾三脏为要。

西医学治疗肝硬化腹水以保肝护肝、利尿、纠正低蛋白血症、降低门脉高压等为主要治疗措施[8]。还原型谷胱甘肽为西医治疗方案最常用药物之一，主要参与体内糖代谢及氧化还原过程，与氧自由基结合后可减少自由基对肝脏的损伤，减少肝细胞破坏，对各类病因导致的肝硬化均有一定的抑制效果[9]。但是，肝硬化腹水涉及病理环节较多，单纯西药治疗疗效有一定局限。因此，笔者在其基础上联合中药治疗，以求进一步改善预后。根据肝硬化腹水“脾肾阳虚、水湿内聚”之病机，笔者采用肾气丸合五苓散以温脾补肾、行气利水。肾气丸源自《金匮要略》，其以附子、桂枝相须为用，补肾阳、助气化，是为君药。熟地黄滋补阴津；山茱萸温阳固精；山药健脾益气；共为臣药，抑制温阳药之燥，去补阴剂之腻，阴阳相合，生化无穷。更以泽泻、茯苓益气渗利；牡丹皮清热凉血。诸药合用，可收助阳化水之功[10]。五苓散为《伤寒论》经方，以泽泻为君，甘淡渗湿，利水消肿；茯苓、猪苓增强利水之力；白术健脾以运化水湿；桂枝温阳以蒸腾水湿。诸药合用，可逐水湿之邪自小便而去[11]。肾气丸合五苓散可温脾阳、补肾气、收化气、利水消肿。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，观察组治疗后纳差、浮肿、乏力、腹胀等主要症状评分较对照组明显降低，提示肾气丸合五苓散联合西药治疗肝硬化腹水可加快症状缓解，提高疗效。PCⅢ、HA、LN等为参与肝硬化发病及进展的主要酶及蛋白，其血清水平升高常标志肝硬化形成，因此对其监控可了解患者肝脏纤维化程度[12]。本研究数据显示，观察组治疗后PCⅢ、HA、LN等血清水平均较对照组明显降低，提示肾气丸合五苓散联合西药可有效抑制肝硬化腹水患者肝纤维化进展，改善患者预后。

总之，肾气丸合五苓散联合西药治疗肝硬化腹水，可加快症状缓解，提高疗效，抑制肝纤维化进展，改善预后，值得临床进一步研究推广。

参考文献

[1]李进.盛国光教授治疗肝硬化腹水经验[J].中西医结合肝病杂志，2014，24(2)：109-110.

[2]中国中西医结合学会消化疾病专业委员会.肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合杂志，2011，31(9)：1171-1174.

[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：10.

[4]赵春燕.安络化纤丸联合代丁治疗慢性乙型肝炎肝硬化代偿期56例[J].河南中医，2014，34(2)：262-263.

[5]赵文霞，王振静.肝硬化患者舌下络脉与门脉血流动力学关系的研究进展[J].中医学报，2012，27(1)：98-100.

[6]李妍.温阳活血中药敷脐治疗肝硬化腹水40例[J].中国中医药现代远程教育，2014，12(5)：58-59.

[7]李佑桥，郑其进.益气温阳法治疗肝硬化腹水的临床研究[J].中医学报，2011，26(8)：976-977.

[8]孙良秀.中西医结合治疗乙型肝炎肝硬化顽固性腹水[J].中国实验方剂学杂志，2012,18(4)：252-253.

[9]谢雅清，梁晓美，叶伟霞.还原型谷胱甘肽的药理作用与临床应用研究进展[J].中国药业，2013,22(7)：124-127.

[10]王付.肾气丸组方特点及临床用药经验[J].中国实验方剂学杂志，2012,18(22)：361-362.