腰椎术后脑脊液漏三种治疗方法对手术临床疗效的影响分析

孟庆奇 李斯明⋆

·诊治分析·

腰椎术后脑脊液漏三种治疗方法对手术临床疗效的影响分析

孟庆奇 李斯明⋆

目的 回顾性分析术后脑脊液漏不同治疗方法对腰椎后路减压内固定融合手术临床疗效的影响。方法 选取接受腰椎后路减压融合术手术3年随访期满的患者144例，分为两组。其中A组为硬脊膜漏患者，共15例；B组为未发生硬脊膜漏患者，共129例。对两组的伤口愈合情况、引流时间、术前及术后3年的JOA评分，椎间融合率进行分析。结果 A组患者伤口引流时间与拆线时间长于B组患者。术后1、2、3年JOA评分无明显差异（P＞0.05）。术后3年优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3年两组椎间隙融合率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 腰椎后路减压内固定融合术后出现的脑脊液漏，会造成伤口愈合的问题，但其对远期的临床疗效及椎间融合率无影响。

脑脊液漏 椎间融合率 脊柱手术

硬脊膜的意外损伤是脊柱手术的常见并发症，其发生率为1%～17%［1］。不同的手术方式、部位所造成的硬脊膜损伤不同。一旦发生硬脊膜损伤，后果较严重，出现脑脊液漏的患者还易并发伤口感染问题［2，3］。对于硬脊膜损伤并发脑脊液漏的短期并发症，临床上已有较多报道，但是否会影响患者的脊柱手术效果，临床上分析较少。作者选取2006年1月至2011年6月接受腰椎后路减压融合术手术患者364例，分析术后脑脊液漏不同治疗方式对伤口愈合及腰椎后路减压内固定融合手术临床疗效的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 364例患者中发生术后硬脊膜漏31例，男14例，女17例；年龄58～72岁，平均（64.2±8.2岁）。分为三组：A组13例单纯更换伤口敷料，伤口外局部加压。B组12例单纯延长伤口引流时间。C组6例经皮蛛网膜下腔置管脑脊液引流组。诊断标准：术后3d伤口引流量仍＞100ml，且引流液逐渐变为稀薄的透亮液［4］。纳入标准：腰椎后路减压融合术手术患者；随访期满3年；A组为术中未发现硬脊膜撕裂，但术后出现脑脊液漏的患者。排除标准：随访过程中失访者；硬脊膜漏术中予修补者；术式不同者。

1.2 治疗方法 A组：根据伤口渗漏情况，单纯更换伤口敷料，戴腰围加压伤口。患者头低脚高位平卧。B组：术后第4天，将伤口的负压引流管的负压去除，改为床边低位引流，24h内伤口引流量＜30ml时拔出引流管。C组：于腰部行蛛网膜下腔引流术，导管放入蛛网膜内约5cm，根据渗漏情况，调节引流袋高度，待切口脑脊液漏停止5d后，拔出引流管。

1.3 疗效观察 （1）伤口愈合情况：对两组患者伤口引流时间，Ⅰ期愈合情况等进行分析。（2）日本骨科学会（JOA）评分比较。评分共29分，分为4个部分：主观症状9分，临床症状6分，日常生活质量14分，以及膀胱功能-6～0分。临床改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）×100%；50%～74%为良，75%～100%为优。优良率=优良例数/总例数×100%。（3）末次随访椎间融合率：植骨融合率=植骨融合例数/总植骨例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件包。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0 .05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑脊液漏持续时间比较 见表1。

表1 脑脊液漏持续时间比较（x±s）

2.2 伤口愈合情况 A组3例术后第13天拔出引流管后出现逆行性感染，表现为脑膜炎症状，转感染科，经予头孢替安治疗后愈合。2例合并皮下脑脊液潴留，送手术二次修补硬脊膜后好转。1例患者经单纯换药后无改善趋势改为蛛网膜下腔置管引流术，术后2d，脑脊液漏停止。余7例患者常规予二代头孢预防感染发生，拔管后对管内残留液送细菌培养，结果均为阴性。术后愈合时间为（26.3±3.9）d。未出现伤口不愈合及再次开裂患者。B组2例出现伤口红肿，予伤口换药，应用二代头孢类抗生素后，伤口均Ⅰ期愈合，腰椎术后12～14d拆线，未出现伤口不愈合再次开裂患者。无脑脊液潴留或逆行性感染发生。C组行引流术后1～2d，硬脊膜漏消失。腰椎术后12d拆线，伤口Ⅰ期愈合。

2.3 JOA评分优良率比较结果 见表2。

表2 两组JOA评分比较（x±s）

2.4 两组椎间融合率的比较 A组统计椎间隙24个，B组统计椎间隙23个，C组统计椎间隙13个。术后2年两组椎间隙融合率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

腰椎后路减压内固定融合术为治疗腰椎管狭窄的金标准，还常用于多阶段的腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症等。脑脊液漏是腰椎后路减压融合术的常见并发症之一。脑脊液漏的产生会延长伤口愈合的时间，导致伤口感染率的增加［5］。有相关文献就其治疗方式大体分为：单纯换药、延迟拔管时间、腰大池引流、局部加压等几种方式［6，7］。

本资料中作者比较了单纯伤口换药局部加压，延迟拔出引流管时间和腰部蛛网膜下腔引流三种方法，发现单纯的伤口换药脑脊液漏持续时间较长，而因此该法的伤口愈合均会受到影响，且增加了逆行性感染、脑脊液潴留的几率。虽然采用延迟拔出引流管和放置腰部蛛网膜引流两种方法对于脑脊液漏的持续时间效果无明显差异，但在表观数值上，放置腰部蛛网膜下腔引流有一定优势。

本文分析了三种治疗术后脑脊液漏方式对患者术后2年JOA评分的结果，作者认为不同的治疗脑脊液漏的方式不会影响腰椎后路减压内固定融合术的临床疗效。腰椎融合情况的评价是评估腰椎后路减压内固定融合术是否成功的重要标准，X线平片仍然作为观察腰椎融合情况的普遍手段，一般认为：（1）相邻椎体前方及侧方出现骨桥连接，或椎间隙有连续的骨小梁通过。（2）未出现植骨阶段透亮影、植骨沉降、终板植骨间隙形成、椎间假关节形成，或放置的椎间融合器出现松动。本文中采用此方法曾对发生脑脊液漏的患者及未发生脑脊液漏的患者的术后2年椎间融合情况作了相应的统计，结果显示对于术后发生脑脊液漏患者经过积极治疗，2年期随访发现，其并不影响椎间融合。

1 尹萌辰,莫文,马俊明．脊柱术后硬脊膜损伤及脑脊液漏的治疗进展．中国中医骨伤科杂志, 2014,22(4): 72～74．

2 Weber C, J． Piek D,Gunawan．Health care costs of incidental durotomies and postoperative cerebrospinal fluid leaks after elective spinal surgery．European Spine Journal, 2014,22(8): 1711～1714．

3 田永刚,江毅．脊柱手术后脑脊液漏的治疗进展．临床医学, 2010,30(1): 116～118．

4． 于滨生,郑召民,庄新明,等．脊柱手术后脑脊液漏的治疗．中国脊柱脊髓杂志, 2009,19(2):113～116．

5 Adogwa O, M．I． Huang, P．M． Thompson, et al．No difference in postoperative complications, pain, and functional outcomes up to 2 years after incidental durotomy in lumbar spinal fusion: a prospective, multiinstitutional, propensity-matched analysis of 1,741 patients． The Spine Journal, 2014,14(9):1828～1834．

6 冉学军, 邓长青, 王显林．脊柱术后并发脑脊液漏的治疗．中国骨与关节损伤杂志, 2010,25(5): 471～472．

7 程增银,马文海,崔建平,等．延长引流时间并间断夹闭引流管治疗脊柱术后脑脊液漏的疗效观察．中国脊柱脊髓杂志,2010,20(12): 985～987．

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*通讯作者