管状胃--食管吻合术对食管癌根治术患者生活质量的影响

孟凡青周中民

山东省成武县人民医院胸外科，山东菏泽274200

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，根治性切除是本病的主要治疗手段，其临床疗效已得到肯定[1]。食管重建是手术的重要环节，传统的手术方式多利用胃进行食管重建，但术后往往会出现幽门梗阻、反流性食管炎、胃潴留、吻合口狭窄等食管功能和胃功能障碍，对患者术后生活质量产生了严重影响[2]。近年来，国外逐渐将管状胃-食管重建术应用于临床[3]，这大大减少了胃在胸腔内占据的空间，减轻了胸腔因胃对周围组织压迫而产生的临床症状。本研究比较食管癌根治术患者分别应用管状胃和全胃-食管吻合术的差异，以探讨管状胃-食管吻合术对食管癌根治术患者术后生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2013年1月在本院胸外科接受手术治疗的86例食管癌患者作为研究对象。病例纳入标准：①影像学和病理学检查均确诊为食管癌；②无手术禁忌证，能耐受食管癌切除术；③预计生存期＞1年；④签署知情同意书。排除标准：①伴有远处转移；②术前接受放疗或化疗；③心、肝、肾等脏器功能不全；④伴有感染或血液系统疾病。所有患者按照随机数字表法分为两组，每组各43例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 手术方法

所有患者均接受气管插管的全身麻醉，术者根据肿瘤位置采用相应切口，游离并切除肿瘤及周围部分食管，清扫病灶周围淋巴结。术者对研究组患者采用管状胃-食管吻合术，首先将胃游离，保留胃网膜右血管弓；然后于胃小弯侧作与胃大弯平行的曲线，曲线距离大弯侧4～5 cm，以胃小弯侧胃角处为起点，平行缝合并切除小弯侧胃组织，将浆膜和肌层用丝线间断缝合并包埋，使胃呈管状，注意尽量减少切除胃底部组织，以保证管状胃长度足够及吻合口血液供应充分；最后将管状胃经食管裂孔纳入原食管床，与食管残端吻合，将管状胃固定并封闭于食管床内。术者切除对照组患者肿瘤和部分食管后，将胃上提入胸腔并与食管残端吻合。两组均未进行幽门成形术，术后同样给予营养支持治疗及抗感染治疗。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.3 观察指标

比较两组患者的围术期情况，包括手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、术后引流量及术后住院时间。对两组患者随访12个月，比较两组患者吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部及胸腔感染、胃排空障碍发生率、反流性食管炎、胸胃综合征等并发症的发生率，并比较术后12个月时患者的生活质量评分、满意度及各个测评功能区的评分。

生活质量评分参照欧洲癌症研究与治疗组织“食管癌专用生活质量量表”[4]制定的问卷调查表进行评估，调查内容包括进食种类（FD）功能区4项、进食顺畅程度（SD）功能区4项、食欲和消化（AD）功能区7项、心理功能（MF）功能区3项、自我评价（SA）功能区2项，共5个功能测评区20个项目，每个项目根据满意程度分5个等级，分别评1～5分，满分100分，评分≥80分为满意。

1.4 统计学方法

统计学软件采用SPSS 19.0，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对资料t检验，计数资料比较采用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况

两组患者在手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、术后引流量及术后住院时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表22 两组患者围术期情况的比较（x¯x±s s）

2.2 两组患者术后并发症发生情况

两组患者术后吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部及胸腔感染、胃排空障碍的发生率差异无统计学意义（均P＞0.05），研究组患者反流性食管炎、胸胃综合征的发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均p＜0.05），见表3。

表33 两组患者术后并发症发生情况的比较（例，%%）

2.3 两组患者生活质量和满意度

出院12个月后，研究组患者的生活质量评分和满意度均高于对照组的，差异有统计学意义（均p＜0.05），见表4。研究组患者的FD、SD测评功能区评分均低于对照组，AD、MF、SA测评功能区评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均p＜0.05），见表5。

3 讨论

食管癌根治术是食管癌患者的主要治疗手段，但手术治疗破坏了机体的正常解剖结构，难免会出现吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症，不仅给患者身体带来巨大的创伤，还严重影响了患者术后的生活质量[5]。研究表明，在根治性切除病灶的同时，建立更接近于人体生理需求的消化管道是减少术后并发症、改善患者生活质量的关键[6]。本研究结果显示，管状胃吻合方式与全胃吻合方式比较，患者术中情况、术后引流量及术后住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），表明管状胃吻合方式用于食管癌根治术具有较好的成熟度和可行性，且术后吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部及胸腔感染、胃排空障碍发生率的差异均无统计学意义（均P＞0.05），提示以管状胃吻合为基础的手术方式不会增加患者术后并发症的发生率。值得关注的是，管状胃-食管吻合术有效预防了术后反流性食管炎、胸胃综合征的发生，其主要原因是管状胃成形时将小弯侧大部分胃组织切除，从而大大减少了具有胃酸分泌功能的壁细胞的数量，并将迷走神经切断，进一步减少了神经反射引起的胃酸分泌[7]，另外，管状胃被固定于后纵隔内的食管床后，位于主动脉弓后方区域部分组织会受到轴向的压力而折叠，从而在胃腔内形成一个抗反流作用的高压区[8]，减少了术后反流性食管炎的发生。另外，管状胃的直径较全胃明显减少，更接近于正常食管通道，食物到胸腔胃后的滞留时间相对较短，食物以较快的速度通过，避免了在胃内潴留造成胸胃综合征[9]。

表4 两组患者出院后1 2 1 2个月生活质量评分和满意度比较

表55 两组患者各功能测评区评分比较

表55 两组患者各功能测评区评分比较

组别研究组(n=43)对照组(n=43)t值P值FD 14.4±1.2 15.3±1.1 3.625 0.001 SD 14.5±1.2 15.6±1.4 3.949 0.000 AD 21.7±2.3 18.9±2.6 5.289 0.000 MF 12.6±1.1 11.8±1.2 3.223 0.002 SA 8.2±0.7 7.6±0.8 3.701 0.001

生活质量评分是反应恶性肿瘤患者手术疗效的重要指标，本研究显示术后12个月研究组患者的生活质量评分和满意度均高于对照组（均p＜0.05），与周天骏等[10]的研究结果一致，提示管状胃消化道重建手术方案更符合人体生理学需求，对于提高食管癌患者术后生活质量具有积极意义。但比较各功能测评区生活质量评分后发现，研究组患者FD、SD功能区的评分均低于对照组（均p＜0.05），即管状胃在改善患者术后进食种类和进食顺畅程度方面不具有优势，其或与食管癌术后发生吻合口狭窄有关，食管癌术后吻合口狭窄的发生率为0.3%～9.5%，发生原因除与肿瘤复发、淋巴结压迫有关外，还与吻合口瘢痕、炎症、黏膜对合不良、吻合口瘘等因素有关[11]。传统的全胃吻合手术后，胃受重力和贲门切除后的影响而呈下宽上窄的形态，这种形态在一定程度上能够缓解吻合口狭窄所致的梗阻症状，提示在手术中适当增加管状胃的管径可减少吻合口狭窄的发生[12]。

综上所述，管状胃用于食管癌根治术消化道重建可降低患者术后反流性食管炎、胸胃综合征的发生率，可有效改善患者术后生活质量，值得在临床推广应用，但为了减少术后吻合口狭窄的发生，术中可适当增加管状胃的管径。

［1］陈安国,张仁泉,夏万里,等.胸腹腔镜联合食管癌根治术右胸内吻合38例[J].中华胸心外科杂志,2013,29(9):525-527.

［2］周钢,邢宇彤,乔峰,等.管状胃替代食管对食管癌术后胃动力学的影响[J].局解手术学杂志,2013,22(1):50-52.

［3］Matsuda T,Kaneda K,Takamatsu M,et al.Reliable preparation of the gastric tube for cervical esophagogastrostomy after esophagectomy for esophageal cancer[J].Am JSurg,2010,199(1):61-64.

［4］Chie WC,Tsai CJ,Ching C,et al.Quality of life of patients with oesophageal cancer in Taiwan:validation and application of the Taiwan Chinese(Mandarin)version of the EORTC QLQ-OES18:a brief communication[J].Qual Life Res,2010,19(8):1127-1131.

［5］Schubert D,Dalicho S,Flohr L,et al.Management of postoperative complications following esophagectomy[J].Chirurg,2012,83(8):712-718.

［6］吴智宁,王文祥,周勇,等.管状胃对食管癌根治术后患者预后的影响[J].中国现代手术学杂志,2013,17(5):353-355.

［7］费立聪,褚翔鹏,宋学营,等.食管癌术后肺部炎症78例治疗观察[J].中华实验外科杂志,2007,24(7):831.

［8］徐海萍,骆金华,孙杰,等.管状胃代食管减轻食管癌术后胃食管反流的临床效果[J].江苏医药,2011,37(14):1691-1693.

［9］茹玉航.管状胃对食管癌切除术后患者生活质量的影响[J].实用癌症杂志,2013,28(4):376-378.

［10］周天骏,敖翔,李钰泉,等.管状胃在食管癌根治术中的应用及意义[J].中华实验外科杂志,2013,30(5):1057-1059.

［11］王海东,杨康,廖克龙,等.管状胃食管吻合术对食管癌患者术后生活质量影响的临床研究[J].重庆医学,2011,40(12):1162-1166.

［12］Zhang C,Wu QC,Hou PY,et a1.Impact of the method of reeonstruction after oneologic oesophageetomy on quality of life-a prospective,randomised study[J].Eur J Cardiothoral-Surg,2011,39(1):109-114.