可溶性髓系细胞触发受体-1及降钙素原对社区获得性肺炎及肺结核的鉴别诊断价值

鄢洁，李多，傅玉琼，熊彬

作者单位：646000四川省泸州市，泸州医学院附属医院呼吸内二科



可溶性髓系细胞触发受体-1及降钙素原对社区获得性肺炎及肺结核的鉴别诊断价值

鄢洁，李多，傅玉琼，熊彬

作者单位：646000四川省泸州市，泸州医学院附属医院呼吸内二科

【摘要】目的探讨可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)及降钙素原(PCT)对社区获得性肺炎(CAP)和肺结核的鉴别诊断价值。方法选取泸州医学院附属医院2012年10月—2015年2月收治的肺部感染患者80例，根据病原学检查结果将患者分为CAP 42例(CAP组)和肺结核38例(肺结核组)。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清sTREM-1及PCT水平，并应用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析二者对CAP及肺结核的鉴别诊断价值。结果CAP组患者血清sTREM-1及PCT水平高于肺结核组(P<0.05)。以病原学检查结果作为诊断CAP和肺结核的金标准，绘制sTREM-1和PCT鉴别诊断CAP及肺结核的ROC曲线，结果显示，sTREM-1鉴别诊断CAP和PCT的曲线下面积(AUC)为0.903〔95%CI(0.833，0.973)〕，当截断点为36.2 ng/L时，灵敏度为76.2%，特异度为97.4%；PCT鉴别诊断CAP和肺结核的AUC为0.883〔95%CI(0.802，0.964)〕，当截断点为0.22 μg/L时，灵敏度为92.9%，特异度为76.3%。结论sTREM-1和PCT对CAP和肺结核有一定的鉴别诊断价值。

社区获得性肺炎(CAP)是威胁人类健康的常见感染性疾病，是患者入院的常见原因，也是细菌感染导致患者死亡的重要原因[1]。及早诊断和合理应用抗生素是降低CAP发病率和病死率的关键。结核分枝杆菌是呼吸道感染的常见病原菌之一,由于CAP与肺结核的临床表现及影像学表现均有诸多相似，因此给肺结核与CAP的鉴别诊断工作带来较大困难。而若能对CAP及肺结核进行早期鉴别诊断，尽早进行针对性抗感染或抗结核治疗，则能有效提高CAP及肺结核的临床治愈率[2]。髓系细胞触发受体-1(TREM-1)是新近发现的一个与炎症相关的免疫球蛋白超家族成员，其与感染严重程度有较好的相关性，是一个新近用来诊断炎症的重要标志物[3]。降钙素原(PCT)是由甲状腺滤泡旁细胞内转录生成的一种含有116个氨基酸的蛋白质，是严重的全身性细菌感染的一个有效的生物学标志物[4]。本研究通过检测CAP和肺结核患者血清可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)和PCT水平，旨在为临床鉴别诊断CAP和肺结核提供更多依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选取泸州医学院附属医院2012年10月—2015年2月收治的肺部感染患者80例，年龄18～60岁；其中男41例，女39例。根据病原学检查结果将患者分为CAP 42例(CAP组)和肺结核38例(肺结核组)。CAP符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”中的相关诊断标准[5]，且排除医院获得性肺炎、非感染性肺间质性疾病、合并肺部基础疾病(如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等)患者。肺结核符合2001年中华医学会结核病学分会制定的“肺结核诊断和治疗指南”中的相关诊断标准[6]，病原菌或组织病理学检查阳性，且抗结核治疗有效，并排除合并肺部及其他系统感染、结核性胸膜炎及其他肺外结核患者。所有患者签署知情同意书。

1.2研究方法所有患者入院时进行详细的病史采集(包括性别、年龄、临床表现等)，并收集实验室检查指标(主要包括白细胞计数、sTREM-1及PCT水平)。CAP患者入院后在抗生素治疗前抽取静脉血4 ml，肺结核患者在抗结核治疗前抽取静脉血4 ml，-70 ℃冻存，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清sTREM-1及PCT水平，试剂盒均由美国R&D公司提供。

1.3观察指标比较两组患者一般资料及实验室检查指标，并评价sTREM-1和PCT对CAP的鉴别诊断价值。

2　结果

2.1两组患者一般资料及实验室检查指标比较两组患者性别、年龄、临床表现、白细胞计数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；CAP组患者血清sTREM-1和PCT水平高于肺结核组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2sTREM-1和PCT对CAP和肺结核的鉴别诊断价值以病原学检查结果作为诊断CAP和肺结核的金标准，绘制sTREM-1和PCT鉴别诊断CAP及肺结核的ROC曲线，结果显示，sTREM-1鉴别诊断CAP和PCT的AUC为0.903〔95%CI(0.833，0.973)〕，当截断点为36.2 ng/L时(Youden指数最大)，灵敏度为76.2%，特异度为97.4%；PCT鉴别诊断CAP和肺结核的AUC为0.883〔95%CI(0.802，0.964)〕，当截断点为0.22 μg/L时(Youden指数最大)，灵敏度为92.9%，特异度为76.3%，见图1。

注：sTREM-1=可溶性髓系细胞触发受体-1，PCT=降钙素原

图1sTREM-1和PCT鉴别诊断CAP及肺结核的ROC曲线

Figure 1ROCcurve of STREM-1 and PCT in the differential diagnosis of CAP and pulmonary tuberculosis

表1　两组患者一般资料及实验室检查指标比较

注：sTREM-1=可溶性髓系细胞触发受体-1，PCT=降钙素原；a为χ2值，b为t值，c为Z值

3　讨论

CAP和肺结核是常见的呼吸道感染性疾病，两者在临床症状、体征和影像学表现上相近，本研究结果显示，两组患者性别、年龄及临床表现间无差异，给临床鉴别诊断CAP和肺结核带来很大困难。虽然病原学检查结果是诊断CAP和肺结核的金标准，但获得病原学诊断依据费时费力，且造成标本的污染因素又太多，目前的技术水准远不能满足临床需求。因此，寻找更加简便、快捷、准确的方法对CAP和肺结核进行鉴别诊断具有重要意义。

TREM-1是Bouchon等[7]发现的免疫球蛋白超家族成员，其编码的基因位于人类的第6号染色体上，TREM-1的分子量为30 kD。sTREM-1是TREM-1的溶解形式，较TREM-1更容易被检测。本研究结果显示，CAP组患者血清sTREM-1水平高于肺结核组，分析原因可能如下：首先，Bouchon等[7]研究发现，TREM-1在革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌等胞外菌的刺激下，会在皮肤、淋巴结、肺组织中表达明显上调；其次，TREM-1在胞外菌的刺激下可与配体结合，导致其下游的多种促炎性细胞因子如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)等大量释放，且可以抑制抗炎性细胞因子——白介素10(IL-10)的表达，进而触发和放大炎性反应。反之，这些下游的炎性递质又可回馈性地上调TREM-1的表达。因此，CAP患者血清sTREM-1水平明显升高。而结核分枝杆菌系胞内菌感染，其导致的慢性炎性反应以Th1介导的细胞免疫为主，产生的干扰素γ(IFN-γ)等细胞因子非TREM-1的下游递质，不能引起TREM-1的大量释放[8]，因此，肺结核患者血清sTREM-1水平较低。

近年来，多项研究发现PCT在细菌感染性疾病中有很好的诊断价值，但在关于CAP和肺结核的研究中存在争议。Kang等[9]研究发现，细菌性肺炎患者PCT水平明显高于肺结核患者，有利于鉴别诊断肺结核和细菌性肺炎；而Naderi等[10]却认为，PCT在肺结核和非肺结核患者中的灵敏度和特异度均较低，不能作为区别肺结核与非肺结核的指标。本研究结果显示，CAP组患者血清PCT水平高于肺结核组，与前者结果一致。白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)、TNF-α等多种致炎性细胞因子均能诱导PCT的产生，而PCT不能引起致炎性细胞因子的释放，因而PCT作为一种次级炎性因子，自身并不直接参与脓毒症的炎性反应，但可以加速脓毒症的病理过程。CAP患者在胞外菌的刺激下，内毒素等大量释放引起致炎性细胞因子的表达明显上调，机体产生严重的炎性反应，PCT水平明显升高。而结核菌感染时启动的主要是细胞免疫反应，即不产生毒素，分泌的IFN-γ、白介素2(IL-2)等细胞因子又能抑制人体组织产生PCT[11]，因此在肺结核感染时，患者血清PCT水平低。

本研究还通过绘制ROC曲线，以Youden指数最大的点为截断点，分别确定了STREM-1及PCT的最佳截断点分别为36.2 ng/L及0.22 μg/L。对临床上新发肺部感染的患者，通过症状及体征难以区分CAP及肺结核时，若患者血清sTREM-1<36.2 ng/L或PCT<0.22 μg/L，则应考虑肺结核的可能性大，反之则为CAP的可能性大。对于截断点的选择，国内外的研究有所不同，可能与样本的选择、样本量及测量方法不同有关，还需要大量大样本、多中心的前瞻性研究进行验证。

综上所述，sTREM-1和PCT对CAP和肺结核有一定的鉴别诊断价值。因两者存在不同的优缺点、参考范围及高峰时间，因而联合检测sTREM-1及PCT对临床鉴别诊断CAP及肺结核可能具有更大的意义。

参考文献

[1]File TM Jr，Marrie TJ.Does empiric therapy for atypical pathogens improve outcomes for patients with CAP?[J].Infect Dis Clin North Am，2013，27(1)：99-114.

[2]Niu WY，Wan YG，Li MY，et al.The diagnostic value of serum procalcitonin，IL-10 and C-reactive protein in community acquired pneumonia and tuberculosis[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17(24)：3329-3333.

[3]Dimopoulou I，Pelekanou A，Mavrou I，et al.Early serum levels of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in septic patients：correlation with monocyte gene expression[J].J Crit Care，2012， 27(3)：294-300.

[4]Rasmussen TA，Søgaard OS，Camara C，et al.Serum procalcitonin in pulmonary tuberculosis[J].Int J Tuberc Lung Dis，2011，15(2)：251-256.

[5]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(10)：651-655.

[6]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24 (2)：70-74.

[7] Bouchon A，Facchetti F，Weigand MA，et al.TREM-1 amplifies inflammation and is a crucial mediator of septic shock[J].Nature，410(6832)：1103-1107.

[8]Green AM，Difazio R，Flynn JL.IFN-γ from CD4 T cells is essential for host survival and enhances CD8 T cell function during Mycobacterium tuberculosis infection[J].J Immunol，2013，190(1)：270-277.

[9]Kang YA，Kwon SY，Yoon HI，et al.Role of C-reactive protein and procalcitonin in differentiation of tuberculosis from bacterial community acquired pneumonia[J].Korean J Intern Med，2009，24(4)：337-342.

[10]Naderi M，Hashemi M，Kouhpayeh H，et al.The status of serum procalcitonin in pulmonary tuberculosis and nontuberculosis pulmonary disease[J].J Pak Med Assoc，2009，59(9)：647-648.

[11]Cozmei C，Constantinescu D，Carasevici E，et al.Th1 and Th2 cyto-kine response in patients with pulmonary tuberculosis and health care workers occupationally exposed to M.tuberculosis[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2007，111(3)：702-709.

(本文编辑：谢武英)

·诊治分析·

【关键词】社区获得性感染；结核，肺；可溶性髓系细胞触发受体-1；降钙素原

鄢洁，李多，傅玉琼，等.可溶性髓系细胞触发受体-1及降钙素原对社区获得性肺炎及肺结核的鉴别诊断价值[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(9)：87-89.[www.syxnf.net]

Yan J，Li D,Fu YQ,et al.Differential diagnostic value of sTREM-1 and PCT on community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(9)：87-89.

Differential Diagnostic Value of sTREM-1 and PCT on Community-acquired Pneumonia and Pulmonary TuberculosisYANJie，LIDuo,FUYu-qiong,etal.TheSecondDepartmentofRespiratoryMedicine，theAffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege，Luzhou646000，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the differential diagnostic value of sTREM-1 and PCT on community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis.MethodsA total of 80 patients with pulmonary infection were selected in the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College from October 2012 to February 2015，and they were divided into A group(diagnosed as community-acquired pneumonia，n=42)and B group(diagnosed as pulmonary tuberculosis，n=38)according to etiological examination results.ELISA was used to detect the serum levels of sTREM-1 and PCT，and ROC curve was drew to analyze their differential diagnostic value on community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis.ResultsSerum levels of sTREM-1 and PCT of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).Take etiological examination results as gold standard，the ROC curve showed that，the AUC of sTREM-1 was 0.903〔95%CI(0.833，0.973)〕 in the differential diagnosis of community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis，when out-off point was 36.2 ng/L，the sensitivity was 76.2%，the specificity was 97.4%；the AUC of sTREM-1 was 0.883〔95%CI为(0.802，0.964)〕 in the differential diagnosis of community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis，when out-off point was 0.22 ng/L，the sensitivity was 92.9%，the specificity was 76.3%.ConclusionIn patients with pulmonary infection，sTREM-1 and PCT have certain differential diagnostic value on community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis.

【Key words】Community-acquired infections；Tuberculosis，pulmonary；Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1；Procalcitonin

收稿日期：(2015-07-13；修回日期：2015-09-14)

【中图分类号】R 51 R 521

【文献标识码】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.028

通信作者：熊彬，646000 四川省泸州市，泸州医学院附属医院呼吸内二科；E-mail：920245702@qq.com