封套瓣与三角瓣对下颌第三磨牙拔除术后并发症的影响

乔峰，朱东望

封套瓣与三角瓣对下颌第三磨牙拔除术后并发症的影响

乔峰，朱东望

目的评价2种不同牙龈翻瓣设计（封套瓣与三角瓣）对下颌第三磨牙拔除术后并发症的影响。方法采用随机、自身对照临床试验设计，选择就诊于天津医科大学口腔医院外科门诊患者52例，一侧采用封套式瓣，另一侧采用三角瓣设计拔除下颌第三磨牙。分别采用VAS评分评价术后疼痛，采用患者主观评价指标评价肿胀程度并测量上、下中切牙距离评价开口受限情况。记录患者术后第1、2、7天的肿胀、疼痛、开口受限情况和术后伤口裂开、出血、感染情况。对2种术式结果进行比较。结果术后第1、2、7天2种翻瓣设计对术后疼痛影响差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1、2天三角瓣组面部肿胀较封套瓣组明显（Z分别为2.005、2.017，P＜0.05）。术后第1、2天三角瓣组张口受限程度较封套瓣组明显（t分别为2.578、2.410，P＜0.05），但第7天2组面部肿胀及开口度方面差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组术后疼痛、感染、出血及伤口裂开等不良反应发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论封套瓣更有利于术后早期并发症控制，但两者远期预后并无明显差别。

牙龈；磨牙,第三；拔牙；手术后并发症；切口；封套瓣；三角瓣

手术创伤是导致下颌第三磨牙拔除术后并发症的重要原因之一。牙龈翻瓣术属于软组织创伤性操作，因而对术后并发症有影响[1]。目前，口腔外科临床操作中最常用的牙龈翻瓣设计是封套瓣与三角瓣[2]。翻瓣设计和切口类型作为术后不良反应及并发症的影响因素之一，既往报道较少，且结论并不一致。本研究旨在通过对比两种翻瓣类型对下颌阻生第三磨牙拔除术后患者的肿胀、疼痛、开口受限等并发症的影响，进一步明确其各自优缺点，以期指导临床操作。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选择2013年4月—2014年2月就诊于天津医科大学口腔医院外科门诊要求拔牙患者60例为研究对象，均要求拔除双侧对称下颌阻生第三磨牙。男28例，女32例，年龄18～28岁，平均（21.4±2.3）岁。纳入标准：（1）18～28岁青年健康受试者。（2）无吸烟史及急慢性系统性病史。（3）两侧下颌骨有对称阻生的下颌第三磨牙，Winter分类为近中阻生；Pell-Gregory分类为中位、Ⅱ类阻生，双根、具有相同拔除难度。（4）下颌具备完整牙列，第二磨牙无龋病、牙周病等牙体牙周病损。（5）依从性良好，术后能坚持随访。（6）牙龈无局部急慢性炎症。（7）无服用影响术后症状的药物（例如避孕药、激素等）。排除标准：（1）有拔牙禁忌证、全身及系统性疾病。（2）对拔牙操作高度恐惧、紧张或有精神类疾患，不能耐受。（3）口颌系统检查异常。所有患者进入研究时均予以告知并签署知情同意书。60例患者中有8例失访，共有52例患者资料进入结果分析。双侧手术均顺利实施。104次拔牙操作中5例出现术中断根并将其取出，均未出现下唇麻木症状。

采用随机数字表法，将每例患者的2次拔除操作随机分配，一侧采用封套式瓣，另外一侧采用三角瓣设计。然后采用双盲法分别拔除下颌阻生第三磨牙。每侧操作至少间隔2周。由同一名医生及护士在同一条件完成。术后1、2、7 d患者复诊测量评价肿胀、疼痛、开口受限的情况；术后7 d拆线时记录牙槽炎、出血及伤口裂开的情况。术后测量评价由第三方进行。

1.2 方法所有患者均采用同一标准的手术操作和临床处理。术者为同一高年资主治医师，由同一护士配合完成。

1.2.1 翻瓣类型与切口设计（1）封套瓣：用15号小圆刀片先在颊侧外斜嵴做一切口，向前切开至第二磨牙远中偏颊处，刀片应触及第二磨牙的远中面以切透龈沟，沿第二磨牙远中颊侧牙龈乳头，在龈沟内切透龈沟内上皮至牙槽嵴顶，在龈沟内向前切开。根据术区显露需要适当延长切口，一般延长至第一磨牙近中。牙龈乳头保留在组织瓣上，见图1A。（2）三角瓣：用15号小圆刀片先在颊侧外斜嵴做切口，向前切开至第二磨牙远中偏颊处，从近中切口的末端颊侧向下，并与之约成45度角切至前庭沟上缘处。勿超过前庭沟，见图1B。

1.2.2 手术方法常规拍摄全景片，进行阻力分析。常规消毒铺巾，应用2%盐酸利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉，并以4%阿替卡因注射液行冠周局部浸润麻醉。麻醉满意后分别按研究设计切开、翻瓣、显露阻生牙，采用涡轮钻去除牙和骨阻力，挺出脱位。1号可吸收线严密缝合并均放置引流条。术后观察30 min，无异常患者方可离院。术后常规口服头孢呋辛酯（0.25 g，每天2次），抗感染治疗3 d，术后24 h撤除引流条，术后1、2、7 d复诊，1周拆线。

1.3 观察指标

1.3.1 术后疼痛程度评价指标采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）量表来评价术后疼痛程度。记录每例患者术后1、2、7 d的VAS值。

1.3.2 术后肿胀程度评价指标采用患者主观评价指标，分为4个等级：1=无肿胀；2=轻度肿胀；3=中度肿胀；4=严重肿胀。于术后1、2、7 d进行评价。

1.3.3 术后张口受限程度评价指标用卡钳测量，以患者上、下中切牙间距为标准（mm）。于术后1、2、7 d进行评价。

1.3.4 术后并发症情况术后1周拆线时分别记录2组患者术后伤口裂开、感染、出血等并发症情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行分析，定量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用配对样本t检验，计数资料采用例表示，等级资料采用Mann-Whitney检验，无序变量采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

Fig.1Two different flap designs图1 2种不同翻瓣设计

2结果

2.12 组VAS结果比较2组患者术后第1、2、7 d的疼痛程度VAS值差别均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1Comparison of postoperative pain score(VAS) after lower third molar removal between two flap designs表1 2种瓣设计对下颌第三磨牙拔除术后疼痛（VAS）的比较（n=52）

Tab.1Comparison of postoperative pain score(VAS) after lower third molar removal between two flap designs表1 2种瓣设计对下颌第三磨牙拔除术后疼痛（VAS）的比较（n=52）

均P＞0.05

第1天7.06±1.02 6.87±1.54 0.742组别封套瓣组三角瓣组t第2天3.65±1.12 3.35±1.04 1.415第7天0.93±0.12 0.89±0.11 1.772

2.22 组肿胀程度比较三角瓣组患者术后第1天与第2天较封套瓣组肿胀更加明显（P＜0.05）。但术后第7天2组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2Comparison of postoperative swelling after lower third molar removal between two flap designs表2 2种翻瓣设计对下颌第三磨牙拔除术后肿胀程度比较（n=52，例）

2.32 组开口受限情况比较三角瓣组患者术后第1、2天开口受限程度较封套瓣组更为明显（P＜0.05），但术后第7天2组患者差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

Tab.3Comparison of trismus after lower third molar removal between two flap designs表3 2种翻瓣设计对下颌第三磨牙拔除术后开口度比较（n=52，mm，）

Tab.3Comparison of trismus after lower third molar removal between two flap designs表3 2种翻瓣设计对下颌第三磨牙拔除术后开口度比较（n=52，mm，）

＊P＜0.05

组别封套瓣三角瓣t第1天25.25±6.30 22.15±5.96 2.578＊第2天30.67±5.54 28.07±5.46 2.410＊第7天40.87±5.59 39.02±5.36 1.722

2.4 其他并发症比较2组患者术后伤口裂开、感染、出血等并发症比较均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

Tab.4Comparison of complication after lower third molar removal between two flap designs表4 2种翻瓣设计对下颌第三磨牙拔除术后并发症情况[n=52，例（%）]

3 讨论

下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症与多种因素有关，其中主要包括：患者人口学特征（年龄、性别、种族、吸烟、不良习惯等）；患牙局部解剖特征（Pederson分类、开口度、颊部可让性、咽部反射等）；医者因素及术式选择（术者及助手经验、阻力设计、翻瓣设计等）。后两者对其创伤引起的并发症影响更为明显。而翻瓣设计是可人为控制的对预后有影响的重要因素之一。

3.1 翻瓣设计对术后疼痛的影响本研究发现对于术后疼痛而言，两种翻瓣设计对术后1、2、7 d疼痛影响无明显差异，这与既往的研究一致[3-4]，说明不同翻瓣设计并不是术后疼痛差异的主要决定性因素。但也有研究认为不同翻瓣设计对术后疼痛有明显影响。Sandhu等[5-6]认为封套瓣术后疼痛更明显，而Erdogan等[7]认为三角瓣术后疼痛更明显，其原因可能在于疼痛这一主观感受因不同人群、种族、手术干预及评价指标的差异而有所不同。

3.2 翻瓣设计对于术后肿胀的影响本研究发现三角瓣会导致早期明显的术后肿胀，但这种差异在术后第7天消失。说明三角瓣近中松弛切口加重了炎症反应，这种反应可能与术中翻瓣切口设计位置较低，且由于重力低位渗出大部分向此集聚等有关，从而造成了术后早期严重的颊部肿胀反应。并且为了达到完全暴露的目的，黏骨膜瓣翻起的面积较大，伴随较明显的软组织创伤。术后肿胀反应一般持续48 h后逐渐恢复。杨建等[8]也发现不同手术切口设计与术后肿胀程度有关，封套式切口术后肿胀发生程度较轻。但Sandhu等[5]研究发现封套式瓣更易引起术后肿胀。

3.32 种翻瓣设计对术后开口度的影响本研究发现三角瓣更易导致术后早期开口受限，这种差异在术后第7天消失。在术后第1～2天，三角瓣较封套瓣更易导致张口受限。这是由于三角瓣的近中松弛切口可能导致出血、感染进而导致咬肌创伤炎症反应，引起开口受限。而这种反应一般于术后48～72 h逐渐消失，直到术后7 d恢复正常。这与Baqain等[9]研究结果相似。

3.42 种龈瓣设计对术后其他并发症的影响本研究未观察到2种牙龈瓣在术后伤口裂开、感染、需要处理的出血等方面的差异，说明2种瓣设计对于可能引起的感染、出血等方面并不是主要因素。封套瓣具有基底宽、血供良好，可视术中情况适时延长切口的优势；三角瓣切口虽不能任意延长，但其近中颊侧辅助切开并不是决定这些并发症的主要因素[10]。总之，封套瓣在术后短期内较三角瓣具有较好的控制肿胀及开口受限的效果，而术后7 d两者之间无差别，这说明封套瓣更有利于术后早期并发症控制，但远期预后效果并无明显差别。

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（2014-04-28收稿2014-08-04修回）

（本文编辑李鹏）

The influence of the envelope flap and triangular flap designs on postoperative complications after mandibular third molar removal

QIAO Feng,ZHU Dongwang
Department of Oral and Maxillofacial Surgery of the Stomatology Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300070,China

ObjectiveTo evaluate effects of two different flap designs(envelope flap and triangular flap)on complications after the mandibular third molar surgery.MethodsA randomized,self controlled clinical trial design was selected for 52 patients treated in the outpatient surgery of Stomatological Hospital Affiliated to Tianjin Medical University.Patients were treated with envelope flap design for lower third molar removal in one side and triangular flap on the other side.VAS scores were used to evaluate postoperative pain.The postoperative swelling was evaluated by patient`subjective index.The degree of the upper and lower incisor distance was used to evaluate trismus.Data of postoperative swelling,pain and trismus were recorded 1,2 and 7 days after surgery.Data of postoperative wound dehiscence,bleeding situation and alveolitis were also recorded and compared between two groups.ResultsThere were no significant differences in postoperative pain after 1,2 and 7 days between two flap designs(P＞0.05).After 1 and 2 days there was more severe facial swelling in triangular flap group than that of envelope flap group(Z=2.005,Z=2.017,P＜0.05).There was more limited mouth opening after 1 and 2 days in triangular flap group than that of envelope flap group(t=2.578,t=2.410,P＜0.05),but on the seventh day there was no significant difference in the severity of facial swelling and trismus between two groups(P＞0.05).There were no significant differences in postoperative pain,alveolitis,bleeding and wound dehiscence between two groups(P＞0.05).ConclusionThe envelope flap is more conductive to the early recovery in patients after surgery,but in the long term there is no obvious difference between the two flap designs.

gingiva；molar,third；tooth extraction；postoperative complications；incision;envelope flap;triangular flap

R782.11

B

10.3969/j.issn.0253-9896.2015.01.02

天津医科大学口腔医院口腔颌面外科（邮编300070）

乔峰（1982），男，主治医师，硕士，主要从事牙槽外科及修复前外科的临床与基础研究